뇌종양 방사선 치료 radiation therapy

뇌종양 방사선 치료 radiation therapy

중요한 것

많은 뇌종양은 방사선 치료가 필요합니다.

방사선 치료로 생명 예후가 정해져 버리는 경우도 있습니다

그렇지만, 방사선의 선량(그레이), 분할 회수 , 범위(조사야) , 조사 방법 (IMRT라든지 정위 조사라든지)을 적절히 결정하는 것은 간단하지 않습니다

치료를 받는 의사에 의해서도 치료 성적은 달라집니다

뇌종양에 익숙한 방사선 치료 의사 가 있는 시설에서 치료를 받으세요

시설에 따라 장비가 다르기 때문에 치료 성적이 달라집니다.

최신 치료 계획 시스템 (기술)과 조사 장치 가 있는지 여부를 물어야합니다.

감마 나이프는 방사선 치료 장치의 상품명 밖에 없으며 감마 나이프로는 치료할 수없는 뇌종양이 너무 많은 것에주의하십시오.

사이버 나이프도 마찬가지

방사선 수술과 정위 분할 조사를 모두 할 수 있는 장치가 있으면, 보다 적절한 쪽의 치료를 선택할 수 있습니다

기술적으로는 3차원적인 치료계획을 사용하여 원체조사 conformal RT, 강도 변조 방사선치료 IMRT, 정위 방사선치료 SRT를 할 수 있는 것이 좋은 조건이 됩니다.

3차원 치료 계획에서 해마의 피폭을 피해. 치료 후 인지 기능 저하를 줄이는 방향성도 있습니다.

정상적인 뇌가 얼마나 방사선치료를 견디는지 (방사선내성)는 너무 복잡해서 여기에는 걸리지 않으므로, 제일 마지막을 읽어 주세요

양성 종양에서는 방사선 치료도 뇌 수술 수술과 마찬가지로 두 번째 오피니언을 듣습니다.

그러나 악성 종양의 경우 수술 후 방사선 치료를 서두르므로 시간이 걸리지 않아야합니다.

뇌종양의 방사선 치료에는 다양한 방법과 장치가 있어, 그것을 선택하는 방법, 살아남기 위해서는 중요한 선택이 됩니다.

방사선치료사 radiation oncologist는 복잡한 형태의 종양에 방사선치료계획(플래닝)을 하기 위해 5시간이나 6시간이나 걸립니다. 도 있습니다 (고쿠로 씨, <m(__)m>)

입자선(양자선, 중립자선, 중성자) 은 여기를 클릭

소아에 대한 방사선 치료 는 여기를 클릭

이하에는 보통의 방사선(감마선 photon) 치료에 대해 씁니다


放射線治療計画の等線量曲線isodose curves です
腫瘍とその周辺にどの程度の線量（グレイ）を当てるかを計画します
赤紫の線で囲われた部分が，実際に計画線量をかける部分（照射野, PTV)입니다.
그리오마에서는 MRI에서 보이는 종양 범위보다 상당히 넓은 영역의 정상뇌에도 방사선이 걸립니다.

방사선을 가하는 범위(radiation portals)와 그것이 사용되는 대표적인 뇌종양

뇌척수 (craniospinal, whole CNS) : 파종되어 버린 종양, 수모종, AT/RT, 악성배세포종양 등 파종을 일으키기 쉬운 악성뇌종양

전뇌 (whole brain) : 악성 림프종, 다발성 뇌전이

전뇌실 (whole ventricle) : 저미노마

확대 국소 (extended focal , generous local)：교아종 등 악성도가 높은 다양한 신경교종

국소 (focal):모양세포성 성세포종, 빈돌기 교종, 저악성도 상의종

한국소조사야 혹은 정위조사  (strict focal or stereotactic) : 전이성 뇌종양, 청신경종양, 신경초종, 수막종, 뇌하수체 선종, 두개인두종

방사선을 가하는 양과 횟수

한 번 조사 와 분할 조사 가 있습니다.

1회 조사는 방사선 외과 치료 SRS  라고 불립니다.

선량률이 높은 강력한 방사선 치료를 1회만의 조사입니다 버리는 방법입니다

암의 뇌전이의 치료 등에 이용됩니다

방사선 수술 (감마 나이프, 선형 암)의 적응이되는 것은 적습니다.

여러 번 치료를 나누는 것을 분할 조사 라고합니다.

대부분의 뇌종양은 분할 조사로 치료

분할이라고 해도, 3회, 5회, 7회, 10회,——– 28회, 30회 등의 횟수는 다양합니다

방사선량은 그레이 라고 하는 단위로 나타냅니다

총선량 은 1일선량과 횟수 로 정

즉, 총 선량 회색 = 1 일 선량 회색 x 횟수

54 그레이 걸었다고 해도, 1일 선량이 1.8 그레이이면 30회(30분할)이 됩니다만, 1일 선량이 2그레이라면 27회(27분할)가 됩니다, 후자의 1일 선량 높은 쪽이 강한 조사 라고 합니다

같은 회색(총선량)에서도 분할 횟수로 만기 반응 (나중에 나오는 방사선의 영향)이 바뀝니다.

예를 들어, 34그레이 8분할(1일 선량 4.25그레이)이라면, 50그레이 25분할(1일 선량 2그레이)과 같은 정도의 만기 반응이 나옵니다.

그러므로 이 경우에는 54그레이와 34그레이의 방사선의 강도가 같을 것입니다
1일 선량이 조금이라도 많아지면 꽤 강한 방사선 치료가 된다고 생각해 주세요
일반적으로 하루 선량이 낮은 쪽이, 즉 분할 횟수가 많은 쪽이 뇌나 신경에 좋은 방사선 치료 라고 할 수 있습니다
예를 들어, 1세아에게 방사선 치료를 할 때에는, 1일 선량 1그레이라고 하는 정도의 매우 낮은 1일 선량을 이용합니다
소아에는 1일 선량 1.6그레이나 1.8그레이가 사용됩니다.
성인 그리오마에서는 1일 선량이 1.8 – 2그레이인 경우가 많습니다
방사선 치료가 잘 어려운 종양과 잘 효과가 있는 종양
저미노마
중추 신경원발 림프종(악성 림프종)
수세포종
PNET, 퇴형성 상의종
신경초종(청신경종양)
수막종
두개인두종
핍돌기세포계종양
성세포계 종양(퇴형성 성세포종, 확산성 성세포종)
교아종
림프종과 수모종은 종종 사라지지만 상당히 높은 비율로 재발합니다. 반대로, 청신경 종양과 같은 신경초종은 수년이 걸리면서 작아지지만, 다시 증가하는 경우는 거의 없습니다. 핍돌기 교종은 비록 사라지지 않아도 종양이 커지지 않고-와 관련이 없는데 반해, 별세포계 종양에서는 한 번 작아져도 재연·재증대해 버리는 경향이 있습니다. 교모세포종은 전신 암 중에서도 방사선 치료 저항성이 있는 종양으로 알려져 있습니다.
방사선 요법
방사선의 맞는 방법에는 크게 나누어 2가지 있습니다. 하나는 전뇌조사라고 하며, 뇌 전체에 방사선을 대는 방법, 다른 하나는 정위(해도) 방사선 조사라고 하며, 병변에만 방사선을 대는 방법입니다. 정위 방사선 조사에는 감마 나이프나 사이버 나이프라고 불리는 장치가 이용되는 일도 있습니다만, 일반적인 외부 조사에 이용되는 리니악이라고 하는 장치로 실시하는 것도 가능합니다.
방사선 치료 방법 및 장치
대향 2문 조사, 고정 다문 조사, 원체 조사, 회전 조사
3차원 원체 조사 (non-coplanar, 3-D conformal, 3DCRT)
정위 방사선 치료  (stereotactic)
강도 변조 방사선 치료 (IMRT)
한때는 대향 2문 조사가 주류였지만, 정상적인 부분에 쓸데없는 방사선이 많이 들어 버리는 경우도있었습니다.
다양한 조사법을 할 수 있는 시설을 선택하는 쪽이 선택사항이 늘어납니다
원체 조사에서는 종양의 형태에 따라 또는 가능한 정상 뇌를 피하고 종양에 조사를 할 수 있습니다
IMRT는 보다 복잡한 형태의 종양에 대한 복잡한 선량 분포를 상세히 결정할 수 있습니다.
IMRT에서는 전뇌조사를 할 때 인지기능을 지키기 위해 해마만을 피해 조사할 수 있습니다.
회전형 IMRT 에는 2종류가 있습니다. herical tomotheray와 volumirir modulated arc therapy ( VAT, VMAT) 입니다.
각각 복잡한 이점과 단점이 있기 때문에 이 조사 방법의 선택은 방사선 치료 전문의에게 물어보십시오
그리오마의 경우, 2020년 현재는 CT-based planing/MRI-based planing에서의 IMRT(VAT 포함)가 표준적인 조사 방법입니다
정위 방사선 치료에는 두 가지 방법이 있습니다.
방사선외과  ·대선량 1회 조사( SRS stereotactic radiosurgery )：감마나이프, 리니악, 토모테라피, 노바리스, 사이버나이프, 엑스나이프, 하이퍼나이프, 트루빔(정위 특화형 리니어크), 할시온
정위분할 조사 ( SRT stereotactic radiotherapy ): 리니어크, 토모테라피, 노바리스, 사이버 나이프, 트루빔, 할시온, 크리낙
방사선 수술 SRS 치료 계획입니다. 좌측의 아주 작은 뇌전이에 대해 중심선량 25그레이, 변연선량 20그레이의 계획입니다. 노란색 선 밖에는 거의 방사선이 들어가지 않는 치료입니다. 그렇지만 주변뇌가 전혀 피폭하지 않는 것은 아닙니다.

고정밀 방사선 치료 장치란?
감마 나이프, 토모 테라피, 노바리스, 사이버 나이프, 트루 빔이 대표적인 것입니다. 조사야를 결정할 때의 정밀도가 높아 주위 뇌의 피폭이 억제됩니다. 감마 나이프는 분할 조사가 어렵고, 노바리스는 다발 병변에 대한 대응이 어려운 등 각각에 이점과 단점이 있습니다. 트루 빔은 중심 선량을 높일 수 있습니다. 감마 나이프는 방사선 수술에 적합하고, 리니악 (라이낙)은 정위 분할 조사에 적합한 장치라고 할 수 있습니다.

이해하기 어려운 단어: 3차원 치료 계획의 정확성
conformality라는 단어가 사용됩니다. 이것은 종양의 부피와 모양에 따라 방사선 조사의 부피와 모양을 얼마나 잘 맞출 수 있습니까?
감마 나이프는 아이소 센터의 수를 늘려 높은 conformality를 얻을 수 있습니다
직선 가속기(라이낙)에서도 미소한 멀티 리프 콜리메이터라고 하는 것을 사용하면 높은 conformality를 얻을 수 있습니다.
3차원 치료 계획의 정밀도 conformality가 높다는 것은 정상적인 뇌에 여분에 해당하는 방사선량이 적어지기 때문에 후유증이 적을 것으로 기대됩니다.
종양이 퍼지는 범위의 예상이 명확한 것에 적용됩니다.
그렇지만, 정밀한 3차원 조사를 하지 않는 편이 좋은 침윤성의 종양도 있기 때문에, 모든 뇌종양에 이것이 좋다고는 생각하지 말아 주세요
즉시적합형 방사선치료 adaptive radiotherapy
움직이는 표적에의 움직임에 맞추어 조사를 하는 방법입니다
실시간으로 MRI를 하면서 방사선 치료를 합니다
메리디안 MRIdian이라는 장치 등이 있습니다.
분할 조사 및 IMRT에 사용됩니다.
흉 복부가 움직이는 장기는 장점을 발휘하지만 뇌신경 외과의 치료에는 그다지 장점이 없습니다.
방사선 치료 계획 (조사야)과 뇌에 해당하는 방사선의 양의 간단한 도면에서의 설명

MRI로 보이는 종양의 영역을 종양 부피(GTV) 라고 합니다.
이것은 퇴형성 성세포종 3등급의 플레어 이미지라고
즉시적합형 방사선치료 adaptive radiotherapy
움직이는 표적에의 움직임에 맞추어 조사를 하는 방법입니다
실시간으로 MRI를 하면서 방사선 치료를 합니다
메리디안 MRIdian이라는 장치 등이 있습니다.
분할 조사 및 IMRT에 사용됩니다.
흉 복부가 움직이는 장기는 장점을 발휘하지만 뇌신경 외과의 치료에는 그다지 장점이 없습니다.
방사선 치료 계획 (조사야)과 뇌에 해당하는 방사선의 양의 간단한 도면에서의 설명

MRI로 보이는 종양의 영역을 종양 부피(GTV) 라고 합니다.
이것은 퇴형성 성세포종 3등급의 플레어 이미지라고 합니다. 하얗게 보이는 부분이 종양이지만, 어디까지가 종양인지 MRI에서도 이해하기 어려운 것입니다


オレンジの色がGTVではっきり腫瘍と断定できるところです
グリオーマはMRIでみえる以上に広がっているので，腫瘍の周囲を十分に囲む領域を照射します，それを臨床的標的体積 (CTV)といいます
붉은 보라색 선으로 둘러싸인 부분의 안쪽에서, 확산성 그리오마의 경우는, GTV로부터 20 mm 정도의 거리를 취하는 것이 보통입니다


さらに少し (0.3-0.5cm) 領域を広げてかけ損じのないようにするので治療計画表的体積 (PTV)といいます，上の図では赤紫の２本の線の外側にあたります
薄茶色に塗っ한 부분에는 계획 54 그레이의 90% 이상의 선량이 들어갑니다

이 예의 치료 계획에서 매우 중요한 점은, 종양이 있는 좌전두엽에는 방사선이 충분히 들어가 있습니다만, 우전두엽의 피폭은 최저한으로 억제되어 있는 점입니다
양측의 전두엽의 대조적인 피폭에서는 인지기능이 현저히 저하되는 것을 알고 있는 방사선 치료의이기 때문에 할 수 있는 것입니다

대부분의 종양에서는 종양 국소 조사가 사용됩니다.
여기에는 뇌종양의 치료에 자주 사용되는(확대) 국소조사, 전뇌실계조사, 전뇌조사의 치료계획과 뇌에 해당하는 선량의 분포를 그림으로 하고 있습니다. 실제로 시상하부/하수체로 생긴 배종 저미노마 환자에게 25.2 그레이를 14회로 나눠줄 계획을 세웠을 때의 것입니다. 위에서부터 순서대로 국소조사, 전뇌실조사, 전뇌조사로 되어 있으므로, 이 조사가 어떤 것인지를 이해하는 단서로 해 주십시오. 파란 선은 CTV, 노란색으로 칠한 것은 PTV입니다.

종양 국소 조사
터키 안장(하수체)과 시상하부에 있는 종양 부분에만 닿는 조사입니다. 원하는 장소에는 25.2 그레이가 들어갑니다. 동시에 뇌의 25% 정도의 부피에 15 그레이가 들어 있습니다. 저미노마에 이 방법을 사용하면 방사선이 맞지 않는 뇌실에서 고율로 재발합니다.

오른쪽 그래프의 노란 곳의 면적이 뇌에 들어가는 방사선의 합계량입니다. 같은 25 그레이에서도 국소조사와 전뇌조사에서는 상당히 다른 양이 들어있는 것을 알 수 있다고 생각합니다. 방사선을 맞추는 넓이 를 조사야 radiation field 라고 합니다.

radiLFLFdose

전뇌실 조사
뇌실 모두 측뇌실, 제3뇌실, 제4뇌실과 뇌하수체에 해당하는 조사입니다. 배종 제미노마에서는 가장 범용되는 조사 방법입니다. (이 그림이라면 조금 제 4 뇌실 아래쪽이 부족할지도 모릅니다?) 목적의 장소에는 25.2 그레이가 들어갑니다. 동시에 뇌의 60% 정도의 부피에 15 그레이가 들어 있습니다.

전뇌실 조사
뇌실 모두 측뇌실, 제3뇌실, 제4뇌실과 뇌하수체에 해당하는 조사입니다. 배종 제미노마에서는 가장 범용되는 조사 방법입니다. (이 그림이라면 조금 제 4 뇌실 아래쪽이 부족할지도 모릅니다?) 목적의 장소에는 25.2 그레이가 들어갑니다. 동시에 뇌의 60% 정도의 부피에 15 그레이가 들어 있습니다.

radiWVWVdose

전뇌 조사
모든 뇌에 25.2 그레이가 들어갑니다. 뇌의 100% 부피에 25.2 그레이가 들어 있습니다. 전뇌실계 조사와 전뇌조사가 변하지 않는다는 의견도 가끔 들리지만, 전뇌실에서 조사가 들어가지 않는 부분을 보면 상당히 다르다는 것을 알 수 있습니다. 해마만 제거하는 치료 계획이 이용되는 경향이 있습니다.

radiWBWBdose

뇌척수 조사 (전뇌 척수 조사, 전뇌 척수 조사, CSI craniospinal irradiation)
모든 뇌와 척수에 방사선이 들어갑니다
일반적으로 사용되는 복용량은 18 그레이와 36 그레이 사이
1회선량은 소아에서는 1.8그레이로, 연장자에서는 2그레이 정도가 많습니다
소아의 뇌척수 조사에서 가장 많은 것은 23.4 그레이로 13회로 나누는 방법입니다.
매우 중요한 것은, 전뇌 조사와 전척수 조사는 같은 날에 실시하는 것입니다
뇌와 척수의 조사 사이에 연결이 가능하지만, 그것은 1cm 정도 이동하면서 가서 방사선이 들어가지 않는 상위 척수의 부분을 없애는 것도 매우 중요합니다
불행히도 일본의 많은 시설에서 아직 이것이 이루어지지 않았습니다.
전부의 뇌에 방사선을 가하고, 뇌조사가 끝난 후, 전부의 척수에 방사선을 맞추면, 수액 속에 파종한 세포가 완전히 참을 수 없습니다
주요 부작용 (방사선 장애)은 전뇌 조사의 선량에 의해 결정됩니다
예상되는 인지기능장애(학습장애, 치매)의 정도를 치료 전에 듣자
craniospinal

소아 예로, 정밀도가 높은 장치로 계획된 뇌척수 조사의 선량 분포도입니다, 안구, 갑상선, 폐, 복부 내장에 방사선이 들어가지 않도록 설계되어 있습니다. 이 치료는 방사선 치료 전문의 (방사선 치료 의사) 밖
소아 예로, 정밀도가 높은 장치로 계획된 뇌척수 조사의 선량 분포도입니다, 안구, 갑상선, 폐, 복부 내장에 방사선이 들어가지 않도록 설계되어 있습니다. 이 치료는 방사선 치료 전문의 (방사선 치료 의사) 밖에 할 수 없습니다.

특히 방사선에 약한 곳
렌즈, 망막, 시신경, 시신경 교차, 뇌간부, 뇌하수체, 달팽이관, 해마 등
예를 들어, 시신경과 시신경 교차는 1회 2그레이로 총선량 50그레이까지라면 견딜 수 있습니다
달팽이관은 분할 조사 45 그레이 이상의 선량으로는 감음성 난청이 나오고, 1회 조사 (single dose)는 5.3 그레이가 한계입니다
해마에 30 그레이 이상 들어가면 인지 기능 저하를 초래하므로, 해마 조사가 피해지는 방향에 있습니다
뇌의 방사선 내성과 부작용
연령과 조사의 범위에 의해 결정되어 매우 복잡합니다. 예를 들어, 전뇌에 40 그레이라는 선량을 가한다고 합니다. 이것은 성인이 허용하는 양일 수 있습니다.
하지만 네 살짜리 자녀에게 이 선량을 적용하면 지능 발달을 기대할 수 없게 됩니다. 반대로 75세의 노인에게 이 양을 맞으면 꽤 고율로 치매(치매)가 됩니다. 백질뇌증 이라는 것이 일어나는 것입니다.
3세 미만의 어린이에게는 어떠한 선량이라도 치료에 사용하는 것만의 방사선을 맞히면 인지 기능(지능 지수)의 발달은 기대할 수 없게 됩니다.
뇌하수체 기능은 25 그레이 정도까지라면 지킬 수 있다고 생각되고 있으며, 또한 뇌간부는 50 그레이 정도까지라면 견딜 수 있다고 되어 있습니다.
시신경 조직은 분할 조사로 50 그레이 정도는 견딜 수 있습니다. 1회 조사(감마나이프)라면 8그레이 정도가 한계겠지요.
하지만 목숨을 걸면 그렇게 말할 수 없는 경우도 있으므로 방사선 치료 담당 선생님과 잘 상의해 주십시오.
1회 선량은 1.8~2.0그레이 정도로, 1주일에 4~5회의 조사를 하는 것이 보통입니다. 더 이상의 밀도로 방사선 치료를 계속하면 부작용이 커집니다.
같은 20 그레이라는 양을 종양에 뿌리는 것이라도, 1회로 하는 것과 10회로 나누어 주는 것은 하늘과 땅의 열림이 있습니다. 1회로 걸리면 꽤 유해 사건(부작용)은 많아집니다만, 반대로 치료 효과는 높아집니다. 분할하면 부작용의 면에서는 안전이라고 할 수 있습니다. 그러므로 분할조사와 방사선외과(한번 조사)는 완전히 다른 치료라고 생각하는 것이 좋습니다.
용적 효과라고 하는 것이 있습니다. 이것은 좁은 범위의 대뇌라면 60 그레이 정도 걸릴 수 있지만, 넓은 범위의 대뇌에 60 그레이를 걸면 방사선 괴사 (방사선에 의한 대뇌의 괴사)가 생겨 버리는 것입니다.
일반적으로 어떤 악성 종양이라도 60 그레이를 넘는 선량은 사용되지 않습니다.
어린이의 경우 같은 종양으로 같은 영역에 조사할 때도 작은 아이는 보다 적게 하는 궁리가 필요합니다. 물론 방사선의 양을 줄이면 효과는 줄어들지만, 뇌의 발달을 최소한으로 지키기 위해서는 어쩔 수 없습니다.
고령자에게 전뇌 조사를 하는 것에 관해서는 어쩔 수 없다는 의견과 해서는 안 된다는 의견이 있습니다.
정위 방사선치료에서는 상당히 높은 선량이 조사되지만, 원칙적으로 정상적인 뇌신경 조직에는 방사선이 나타나지 않도록 고안되어 있기 때문에 허용되는 것입니다.
물론 정위 방사선 치료에서도 방사선 뇌괴사는 일어날 수 있습니다.글리오마 치료 후 흔히 볼 수 있는 중요한 병태

방사선 치료 후 뇌괴사 radiaiton necrosis · 여기를 클릭
방사선 괴사라고 합니다. 일단 일어나면 괴사가 멈추지 않고 오랫동안 지속됩니다.
이것은 통상 분할 조사에서도, 정위 조사에서도, 방사선 외과에서도, 양자선에서도, 중립자선에서도 마찬가지입니다.

방사선의 만기장해(빈도가 많지 않기 때문에 별로 걱정하지 않는다!)
계속 몇 년 후에 일어나는 후유증을 말합니다.
2차 종양(방사선 유발 종양) 은 방사선 치료 10년 정도 후에 발생될 수 있습니다.
방사선 유발 종양 중에서는 수막종이 많지만, 이 수막종은 통상의 것보다 빨리 커질 가능성이 있습니다.
해면상 혈관종도 많습니다만, 이것은 아무것도 하지 않고 모습을 봐도 좋습니다.
암, 육종 또는 교모세포종과 같은 악성도가 높은 종양이 발생할 수 있지만, 이 경우 거의 치료법이 없을 수도 있습니다.
조사 후 5년 이상 후에 뇌경색 이 발생할 수 있습니다.
이것은 두뇌의 굵은 혈관이 협착을 일으켜 좁아지고 막히기 때문입니다.
뇌혈관 장애가 일어날지 어떨지는, 방사선 치료 후에 수년간 MRA(뇌의 혈관을 찍는다)라고 하는 검사를 해 모습을 보지 않으면 안됩니다.
뇌하수체 기능의 감소 는 방사선 치료 후 몇 년이 지나면 발생할 수 있습니다.
이것은 뇌하수체에 방사선 조사가 들어 있는지 여부에 의해 결정되므로, 만약을 위해 치료를 받을 때에 들어 둡시다.
뇌하수체가 조사된 경우에는 내분비 호르몬의 검사를 수년간 계속해야 합니다.
뇌척수 조사로 갑상선(목에 있습니다)이라는 곳에 조사가 들어가면 원발성 갑상선 기능 저하증 이 생기는 경우가 있습니다.
갑상선 호르몬을 보충하기 위해 티라진이라는 약을 복용해야 할 수도 있습니다.
2차 종양·방사선 유발 종양 : 여기를 클릭
secondary tumor, secondary cancer, radiation-induced tumor
전뇌 조사를 둘러싼 논의
모든 뇌에 방사선을 가하면 인지 기능이 저하됩니다 (치매)
30 그레이를 15분할 정도의 선량으로부터 그 증상이 눈에 띄게 됩니다
다발성 전이성 뇌종양 과 림프종 PCNS L 에서 문제가되는 것입니다.
최근에는 전뇌 조사를 가능한 한 피하는 방향으로 진행되고 있습니다.
전뇌조사를 할 때에는 해마의 피폭 을 피하도록 방사선치료계획 을 세웁니다.
2018년 ASTRO라는 학회에서 518명의 환자의 임상 3상 시험의 치료 성적이 발표되었습니다. 해마를 피함으로써 인지 기능 장애를 26% 줄일 수 있었다는 결론입니다.
해면상 혈관종 미세 혈관 장애
다발성 미소뇌 출혈
대부분이 소아에게 발생하는 것
방사선 치료를 받은 환자의 40% 정도로 볼 수 있습니다.
조사 후 10년 정도 장기 관찰을 하고 있으면 실제로 매우 고빈도로 본다
해면상 혈관종은 방사선 유발 2차 종양이라기 보다 방사선에 의한 뇌내 소혈관 손상에 의한 혈관장애로 파악하는 것이 좋다
T2 스타라는 MRI 이미지에서 찾을 수 있습니다.




11세 때에 전뇌실 조사 24 그레이·12 분할을 받은 소녀입니다. 10년이 지나면서 뇌 곳곳에 작은 검은 점 모양이 보이게 되었습니다. 이것은 어린 시절에 방사선 치료를 받은 사람에게 많고, 아무것도 없는 것으로 증상은 나오지 않고, 두어 두어 좋은 것입니다. 미세한 뇌정맥의 방사선 손상으로 인한 혈액 누출로 간주됩니다.

낮은 신호(검은 얼룩 같은 것)로 뇌에서 많이 볼 수 있습니다.
이것은 혈액 속의 철분이 뇌에 퍼진 흔적을 보는 것입니다.
그러니까, 해면상 혈관종이라고는 말하지 말고, blood leak(혈액이 새는 흔적) 이라고 읽는 것이 좋은 것입니다
해면상 혈관종이라면 종양처럼 보입니다.
연월이 지남에 따라 숫자가 증가
해면상 혈관종은 발생해도 아무런 증상도 나타내지 않습니다.
치료없이 방치
드물게 작은 뇌출혈이 발생하지만, 경과를 보면 혈종이 자연적으로 흡수됩니다.
커지면 혈관종이라고 불리는 뇌종양 같은 덩어리가 됩니다.
또한 크기가 큰 피질을 침범하는 해면상 혈관종은 증후성 간질을 일으킬 수 있습니다.
매우 큰 것 2에서 3cm 이상 정도가 된다고 적출을 생각할 수도 있습니다
하지만 거의 수술 등 하지 말아 둡니다
방사선 치료 후의 뇌보에서 보이는 백질 변성·여기를 클릭
수년이 걸리면 서서히 인지 기능이 떨어집니다.
Douw L , Cognitive and radiological effects of radiotherapy in patients with low‐grade glioma: long‐term follow‐up . Lancet Neurol . 2009
65例の低悪性度해면상 혈관종이라면 종양처럼 보입니다.
연월이 지남에 따라 숫자가 증가
해면상 혈관종은 발생해도 아무런 증상도 나타내지 않습니다.
치료없이 방치
드물게 작은 뇌출혈이 발생하지만, 경과를 보면 혈종이 자연적으로 흡수됩니다.
커지면 혈관종이라고 불리는 뇌종양 같은 덩어리가 됩니다.
또한 크기가 큰 피질을 침범하는 해면상 혈관종은 증후성 간질을 일으킬 수 있습니다.
매우 큰 것 2에서 3cm 이상 정도가 된다고 적출을 생각할 수도 있습니다
하지만 거의 수술 등 하지 말아 둡니다
방사선 치료 후의 뇌보에서 보이는 백질 변성·여기를 클릭
수년이 걸리면 서서히 인지 기능이 떨어집니다.
Douw L , Cognitive and radiological effects of radiotherapy in patients with low‐grade glioma: long‐term follow‐up . Lancet Neurol . 2009
65例の低悪性度グリオーマの患者さんで，中央値12年後の認知機能がどう되었는지의 보고입니다. 방사선치료를 받지 않은 환자에서는 유의한 저하는 없었지만, 방사선치료를 받은 환자에서는 인지기능이 연간 경과로 서서히 저하되었습니다. 1회 선량 fraction dose 2 그레이 이하에서도 저하가 있었습니다. 대뇌 백질의 고신호의 퍼짐과 대뇌 전반의 위축의 경향이 이 인지 기능의 저하와 관련된다는 것입니다.

두 번째 방사선 치료, 재조사 reirradiation
방사선 치료 방법, 선량, 영역에서 판단은 완전히 다릅니다.
상식적으로는, 2번째의 방사선 치료는 할 수 없다고 받아 주세요
따라서 첫 치료로 질병을 확실하게 치료하는 것이 중요합니다.
첫 번째 이유는 뇌와 신경의 방사선 내성이라는 것이 있기 때문입니다.
예를 들어 시신경은 다분할로 50 그레이 정도 밖에 견딜 수 없습니다
두 번째 방사선 치료, 재조사 reirradiation
방사선 치료 방법, 선량, 영역에서 판단은 완전히 다릅니다.
상식적으로는, 2번째의 방사선 치료는 할 수 없다고 받아 주세요
따라서 첫 치료로 질병을 확실하게 치료하는 것이 중요합니다.
첫 번째 이유는 뇌와 신경의 방사선 내성이라는 것이 있기 때문입니다.
예를 들어 시신경은 다분할로 50 그레이 정도 밖에 견딜 수 없습니다
두 번째 조사를하면 실명됩니다.
어느 정도 광범위한 조사, 그리오마에 대한 조사 등에서는 2번째의 조사는 할 수 없습니다
가능하면 상당한 범위와 복용량이 제한됩니다.
초회치료로 50그레이 사용하고, 재조사하고 40그레이 사용하면, 총선량 90그레이로, 뇌조직은 완전히 죽어 버립니다
하지만 세월이 지나면 어느 정도의 조사를 할 수 있습니다
1년이 지나면 1그레이 정도의 여유가 생긴다
예를 들면, 1일 선량 2그레이 정도로 25그레이의 조사를 하면, 10년이 지나면 15그레이 맞춘 것으로 하면 된다고 생각합니다
한편, 정위 조사(정위 방사선 치료)는 재조사가 가능한 경우가 많습니다.

이 부피를 결정하는 방법은 종양의 모양과 악성도에 따라 달라집니다
방사선 치료 의사의 팔의 보이는 곳
실제로 방사선이 닿는 것은 PTV의 영역입니다방사선 수술 SRS 치료 계획입니다. 좌측의 아주 작은 뇌전이에 대해 중심선량 25그레이, 변연선량 20그레이의 계획입니다. 노란색 선 밖에는 거의 방사선이 들어가지 않는 치료입니다. 그렇지만 주변뇌가 전혀 피폭하지 않는 것은 아닙니다.
뇌전이가 1개이고 뇌 이외의 장소에 병소(폐전이나 간전이)가 없는 경우에는 수술 또는 정위 방사선 조사를 함으로써 뇌전이가 소실되어 재발하지 않는 경우가 있습니다. 작은 뇌전이가 1개인 경우에는 수술로 절제하는 것과 정위 방사선 조사를 하는 것은 어느 쪽도 같은 치료 효과라고 합니다. 그 후, 정기적인 화상 검사로 주의 깊게 경과 관찰하는 것이 필요합니다만, 재발을 해 버린 경우에서도, 정위 방사선 조사를 반복함으로써, 정위 방사선 조사를 할 수 없게 되는 증악을 인정할 때까지 전뇌 조사 을 피할 수 있습니다.

뇌전이가 다발하고 있는 경우에는 뇌 전체에 조사하는 것(전뇌 조사)이 기본입니다. 스테로이드 사용만으로도 약 절반의 환자에서 증상이 개선되지만 단기간에 효과가 없어지고 신경 증상이 다시 나빠집니다. 전뇌조사를 하면 약 70%의 환자에서 증상이 완화되고 스테로이드 사용만의 경우보다 효과의 지속기간은 길다고 되어 있으므로 전뇌조사를 권장합니다. 뇌전이병소가 작아서 개수가 적은 경우(대략 4개 이하) 혹은 5~10개라도 전체 종양 체적이 작은 경우는 정위 방사선 조사를 실시해, 뇌 안에 새롭게 병변이 없는지 정기적인 화상 검사 이를 통해 전뇌 조사를 피할 수 있습니다. 또, 뇌전이가 다발하고 있어도, 그 중의 특정의 병소가 원인으로 일어나고 있는 증상이 급속히 진행되어, 큰 문제가 되고 있는 경우에는, 그 병소를 수술로 적출하거나, 정위 방사선 조사를 할 수도 있습니다.

①전뇌조사의 방법과 부작용(유해사상)

뇌 전체에 방사선을 조사합니다. 1회 3그레이×10회의 합계 30그레이를 2주간에 걸쳐 실시하는 것이 가장 일반적입니다만, 환자의 상태에 따라서, 1회 2.5그레이×15회의 합계 37.5그레이(3주간), 1 회 2그레이×20회의 합계 40그레이(4주간), 1회 4그레이×5회의 합계 20그레이(1주간) 등, 다양한 조사 스케줄이 이용됩니다.

전뇌 조사의 부작용은 속삭임, 삐걱거림, 식욕 부진 등으로 두통이 발생할 수 있습니다. 증상의 출방은 환자의 상태에 따라서도 차이가 있어, 부작용이 나온 경우에도 조사가 끝나면 대부분은 없어집니다. 두피는 피부염에 의해 조금 붉어지고 머리가 빠집니다. 다시 생을 시작하려면 몇 달이 걸립니다. 조사 후 장기간 경과한 후 집중력이 저하되거나, 근기가 없어지거나, 학습이나 기억의 장해가 보이기도 합니다. 또한 뇌하수체의 작용이 저하되어 갑상선 기능의 저하 등 내분비 기능 장애가 일어나는 경우도 드물다.

②정위 방사선 조사의 방법과 부작용(유해 사상)

정위 방사선 조사는 병변에만 타겟을 짜내 방사선을 조사합니다. 조사하는 장치에는 감마나이프, 사이버 나이프, 노바리스 등 다양한 것이 있고, 일반적인 리니어크를 사용할 수도 있습니다. 각 치료법은 방사선을 방출하는 방법이 다를 뿐이므로 사용하는 장치에 따라 치료 성적에 큰 차이가 있는 것은 아닙니다. 정위 방사선 조사는 통상 1~5회 정도의 조사 횟수로 실시합니다. 단기간의 입원으로 치료를 실시하는 병원이 많은 것 같습니다.

정위 방사선 조사에서는 드물게 조사한 부위에 뇌괴사를 일으킬 수 있습니다. 또한 한 번에 다수의 병변을 치료한 경우에는 전뇌 조사와 같은 증상이 보일 수 있습니다.

(3) 약물로 치료
뇌는 다른 장기와 달리 뇌조직과 혈관 사이에 장벽이 있기 때문에 지금까지 뇌전이에 대한 항암제 치료 평가는 확립되어 있지 않습니다. 그러나 HER2 양성 유방암의 경우에는 분자 표적 치료제의 트라스투주맙 엠탄신(상품명 카도사이라)이나 라파티닙(상품명 타이켈브)에서 일정한 효과가 나타났습니다. 뇌수막 파종 (암세포가 뇌와 척수에 퍼지는 것)에 대한 수주 요법의 유용성은 확립되어 있지 않습니다.