위분비억제제
위장 항분비제를 "보호제", 특히 PPI로 사용하는 일반적인 경향이 있습니다. 간경변증 환자는 일반 인구에 비해 소화성 궤양과 그 합병증의 유병률이 더 높으며 치유가 느리고 재발 경향이 더 큽니다[ 28 ]. 그러나 이들 약물은 급성 이외의 문맥고혈압에 의한 상부위장관 출혈의 예방 또는 치료, 경화요법 또는 밴드 결찰 후 궤양의 장기간 예방 또는 치료에 효과를 나타내지 않았다. 또한 간경변증 환자의 42-81%에서 이러한 약물의 부적절한 적응증이 보고되었습니다[ 29 ]-[ 31]. 우려되는 것은 이러한 약물의 부적절하고 광범위한 처방뿐만 아니라 일부 심각한 경우에는 해당 처방에서 파생될 수 있는 부작용의 가능성에 대한 증거입니다.
산 억제는 장내 세균의 집락을 증가시키고 세균의 이동은 장 투과성의 증가에 의해 촉진되기 때문에 간경변증 환자에서 감염 위험 증가가 설명되었습니다. 메타 분석을 통한 체계적인 검토에서 PPI는 간경변 및 복수가 있는 환자에서 자발적인 세균성 복막염의 위험을 거의 3배 증가시키는 것으로 나타났습니다(OR 2.77, CI 95%)[ 32]. 480,000명의 환자 코호트를 대상으로 대만에서 수행된 보다 최근의 사례 대조 연구에서, 그 중 86,458명이 간경변 진단을 받았고, 947명의 사례에서 SBP가 발생했으며, 최근 PPI 섭취로 인해 이 합병증이 발생할 상대적 위험이 더 높아졌습니다. 다른 비 PPI 항분비제를 처방할 때도 위험이 증가했습니다[ 33 ]. 그러나 코호트 연구를 포함하여 보다 높은 품질의 최근 연구를 포함하는 보다 최신의 검토는 이 진술에 의문을 제기하며, 이는 간경변 환자 및 PPI 치료에서 SBP 또는 사망률의 증가가 없음을 나타냅니다[ 34]. 따라서 이러한 논란을 명확히 하기 위해서는 이 점을 명확히 할 수 있는 잘 설계된 전향적 연구를 수행할 필요가 있다.
PPI를 복용하면 간경변증 환자의 사망률이 높은 감염인 Clostridium difficile 감염의 발병률 증가와도 관련이 있습니다[ 35 ]. 실제로 증례대조군 연구에서 PPI의 이전 사용이 다변량 연구에서 가장 가중치가 큰 위험인자[OR = 37.6(95% CI 6.22-227.6), p < 0.0005 ]가 병원 내 항생제 사용을 능가하는 것으로 나타났습니다. [또는 = 11.6(95% 신뢰구간: 2.63-51.05), p < 0.001][ 36]. 또한 2008년에서 2013년 사이에 400명의 연속적인 간경변증 환자를 입원시킨 Merli et al.의 연구에서 볼 수 있듯이 이러한 약물의 사용은 모든 유형의 감염 위험 증가와 관련이 있습니다. 가장 많이 처방된 약물은 PPI였습니다. 환자의 67%, 처방에 대한 적응증이 없는 59%. 감염의 독립적인 위험인자는 Child-Pugh C기(OR 5)와 PPI 요법(OR 2)이었다[ 37 ].
따라서 현재의 논란과 이를 명확히 하기 위한 전향적 다기관 연구로 인해, 특히 복수가 있는 간경변 환자에서 정확한 적응증 없이 위산 억제제, 주로 PPI의 사용을 피하는 것이 권장된다[ 38 ].
당뇨병 치료제
일반적으로 인슐린 저항성을 낮추어 합성을 감소시키는 항당뇨병 약물은 보호 효과가 있습니다. 설포닐우레아나 인슐린과 같은 약물 자체는 해로운 영향을 미칠 수 있습니다[ 1 ]. 진행성 간 질환 환자에서 설포닐우레아 및 비구아니드(예: 메트포르민)의 사용은 간 대사 감소로 인한 저혈당증, 이러한 약물과 관련된 간독성 위험 또는 메트포르민에 대한 젖산증에 대한 두려움으로 인해 전통적으로 기피되었습니다.
일반 인구보다 진행된 간질환 환자에서 메트포르민으로 인한 간독성의 위험이 더 크지 않으며, 간경변증 환자의 산증은 혈당강하제보다 뇌병증이나 저산소증의 영향과 더 관련이 있는 것으로 나타났다. 약은 안전합니다. 또한, 만성 간질환에서 유산산증의 대부분의 경우는 활동성 알코올 중독 환자에서 나타납니다. 따라서 대상성 간경변증 환자에서 메트포르민을 피할 이유가 없습니다[ 39]. 또한 다양한 기전에 의해 간암 및 기타 종양의 발병에 대한 보호 효과에 기인합니다(지방간염 및 대사 증후군과 같은 간 섬유증의 병인 인자 치료의 일부이며 항산화, 항염, 성장 억제 및 항혈관신생 효과), 이 효과는 용량 의존적입니다[ 40 ]. 한편, 메트포르민에 의해 생성되는 인슐린 저항성의 감소는 HCV 치료에 대한 반응을 증가시키는데 유리할 수 있다는 가설이 제기되었다[ 40 ]. 최근 연구에서는 메트포르민이 간성 뇌병증의 발병을 예방할 수도 있다고 제안했습니다[ 41 ].
설포닐우레아의 경우 저혈당을 피하기 위해 다른 제거 경로 또는 반감기가 더 짧은(글리카자이드) 약물의 사용이 권장되며 반감기가 더 긴 약물(글리벤클라미드)[ 1 ]을 피합니다. 소화관에서 탄수화물 흡수, 식사 후 포도당 피크 감소. 그들은 간 손상을 일으킬 수 있지만 기저 간 질환이 있는 환자에서 위험이 증가하는지 여부는 평가되지 않았습니다[ 42 ].
Troglitazone은 간독성으로 인해 시장에서 철수된 2형 DM용으로 표시된 thiazolidinedione입니다. 로시글리타존(급성 심근경색증의 위험 증가로 유럽에서 사용이 제한됨) 및 피오글리타존과 같은 다른 유사 약물의 경우, 동일한 정도의 간독성을 나타내지 않았음에도 불구하고 심각한 간 손상 사례가 보고되었으며, 클래스 효과[ 43 ]-[ 45 ] 라는 확실한 증거가 없습니다 . 그러나 특히 과거에 트로글리타존 독성이 발생한 환자에서 피오글리타존의 신중한 사용을 권고하는 것이 현명해 보입니다[ 46 ].
인크레틴(GLP-1 및 GIP)은 장에서 생성되는 효소로, 식사 후에 방출되며 혈청 포도당 농도에 따라 달라집니다. 그들은 췌장의 β 세포에 의한 인슐린 생산을 자극합니다. 그들은 효소 dipeptidyl peptidase 4(DPP-4)에 의해 분해됩니다. 내인성 인슐린의 생산을 증가시키기 위한 새로운 세대의 항당뇨병 치료제가 탄생했으며, 이는 인크레틴의 분해를 억제(DPP-4 억제제)하거나 유사체로 작용하여 인크레틴을 기반으로 한 치료법입니다. DPP-4 억제제에는 시타글립틴, 빌다글립틴, 리나글립틴, 삭사글립틴 및 알로글립틴이 포함됩니다. 인크레틴 유사체는 수용체 펩타이드 1(GLP-1)의 작용제이므로 췌장에서 인슐린 분비를 자극합니다. 여기에는 프람린타이드, 엑세나타이드, 엑세나타이드-LAR, 리라글루타이드 및 릭시세나타이드. 그들은 지방간염 환자(간 지방 생성 억제) 및 HCV에 감염된 환자의 고혈당증 환자의 DM 조절에 효과적이고 안전한 것으로 나타났습니다. DPP-4는 성상 세포의 간 활성화에 역할을 하여 섬유 생성을 자극하는 것으로 보입니다.47]. DPP-4 억제제는 DM을 개선하는 것 외에도 간 섬유화를 억제할 수 있습니다. 인크레틴 기반 치료는 기존의 당뇨병 치료제와 비교하여 간 및 신부전 환자의 약동학에 대해 여러 평가가 이루어졌습니다. 일반적으로 간부전으로 인한 약동학의 변화는 임상적으로 관련이 없고 용량 조절이 필요하지 않지만, 간부전 환자에 대한 장기 안전성에 대한 연구가 부족하여 주의해서 사용해야 합니다. 간경변 환자. DPP-4 억제제에 의한 간독성 사례는 거의 보고되지 않았으나 이러한 경우의 동반질환과 다제약물을 고려할 때 약물과 간독성 사이의 인과관계를 규명하기는 어렵다.47 ], [ 48 ]. 한편, 리나글립틴[ 48 ] 을 제외한 이들 약물은 대부분 신장으로 배설되기 때문에 신기능에 따른 용량 조절이 필수적이다 (Table 3) .
지질 저하
이상지질혈증과 그 심혈관 합병증은 흔한 병리학입니다. 1차 및 2차 예방 전략은 LDL 콜레스테롤, 총 콜레스테롤 및 중성지방을 낮추고 HDL 콜레스테롤을 높이는 것을 목표로 합니다. 이상지질혈증 치료에 가장 흔히 사용되는 약물은 스타틴이다. 이상지질혈증 치료에서 이러한 화합물을 평가하기 위해 많은 임상 시험이 수행되었으며 실험 단계와 관찰된 시판 후 연구 모두에서 우수한 안전성 프로파일이 입증되었습니다[ 49]. 초기에 만성 간 질환 환자에게 스타틴을 처방할 때 약간의 우려가 있었지만, 스타틴은 기준선 간 질환 환자에서 간 독성 위험 증가를 나타내지 않으며 이러한 환자에게도 유용한 것으로 나타났습니다. 지방간염, 바이러스성 간염 및 간암에 대한 보호 인자로서 심혈관 위험을 줄입니다. 실제로 치료 중 간 효소 모니터링은 치료 초기를 제외하고는 비용 효율적이지 않은 것으로 현재 고려되고 있다[ 39 , 50 , 51 ].
피브레이트는 이상지질혈증, 특히 중성지방에서 동맥경화를 유발하는 모든 성분을 개선합니다. 이들 약물은 글루쿠로노접합에 의해 간 대사를 거쳐 신장 배설에 의해 제거된다. 이 화합물은 간 생화학을 개선하는 것으로 나타났으며, 이것이 비알코올성 지방간염에 유익한 치료가 될 수 있다고 추측되는 이유입니다. 스타틴과 함께 사용하면 이상지질혈증 치료에 특히 매력적입니다. 그러나 피브레이트와 스타틴은 모두 근병증 가능성(횡문근융해증)을 가지고 있으며, 병용 시 위험이 증가하므로 gemfibrozil과 스타틴의 병용 사용은 금기입니다. 이러한 약물로 인한 간 독성 사례는 거의 보고되지 않았습니다[ 52 ].
니코틴산은 특히 HDL 수치를 높이는 데 효과적입니다. 용량 의존적 간 손상과 관련이 있으므로 1일 3g을 초과해서는 안 됩니다. 또한 알코올 중독이나 이전 간 질환이 있는 환자에게는 주의해서 사용해야 하며 효소 모니터링이 권장됩니다. 마지막으로 ezetimibe는 콜레스테롤의 장내 흡수를 억제합니다. 담즙정체성 간염 및 자가면역 간염의 사용과 관련된 사례가 있었지만 이러한 위험은 만성 간 질환의 맥락에서 평가되지 않았습니다[ 53 ] (표 4) .
항고혈압제
혈관 확장과 저혈압은 진행성 간부전의 특징이므로 간경변증 환자의 고혈압은 일반적으로 간 기능이 잘 보존된 환자에게서 발생합니다. 그러나 간경변증 환자에게 항고혈압제를 처방할 때 ACE 억제제와 안지오텐신 II 수용체 길항제(ARB)가 레닌-안지오텐신계의 활성과 상호작용하여 저혈압 및 신부전의 위험이 증가함을 고려해야 한다. 뿐만 아니라 뇌병증과 고칼륨혈증이 동반되기 때문에 좋은 선택이 아닌 것 같으며 간경변증과 복수가 있는 환자에게 권장되지 않습니다[ 54 ], [ 55]. 일부 칼슘 채널 차단제는 문맥 고혈압을 증가시킬 수 있고 간 청소율을 증가시킬 수 있으므로 진행성 간부전 환자에서 용량 조절이 필요하다는 점은 주목할 만하다.
베타 차단제는 고혈압에 사용되는 약물이므로 지방간염으로 인해 간경변을 유발할 수 있는 대사 증후군에 대한 치료 무기고의 일부를 형성하며 심장 병리학에서도 널리 사용됩니다. 프로프라놀롤과 같은 비선택적 베타차단제(NSBB)는 정맥류 출혈의 1차 및 2차 예방을 위해 간경변 환자에게 사용됩니다. 그들은 혈역학적 이점, 문맥압 감소, 정맥류로 인한 UGIB 위험 감소 및 비혈역학적 이점, 출혈과 관련 없는 자발적 세균성 복막염 및 사망률의 위험 감소를 모두 갖는 것으로 나타났습니다. 그러나 2010년 Serste가 발표한 연구에서는 베타차단제로 치료한 난치성 복수 환자의 사망률이 증가했다고 밝혔습니다[ 56]. 이 사실은 베타 차단제의 생존 이점이 질병의 특정 기간에 달성되고 특정 시점부터 말기 간경변에 해롭게 되는 방법을 보는 "창문 가설"로 이어졌습니다[ 57 ]. 명확하지 않은 것은 Serste 등의 후속 연구에서 사망률 증가가 자발성 세균성 복막염(SBP) 환자에서만 발생했거나 심지어 사망률 증가를 일으키지 않았다는 점을 발견했기 때문입니다[ 58 ] -[ 62]. 이러한 이유로 Baveno VI 합의는 임상 시험이 가능할 때까지 수축기 혈압 <90mmHg, 급성 신장 손상 또는 저나트륨혈증(Na<130mEq/l)을 나타내는 난치성 복수가 있는 환자에서 베타 차단제의 용량을 중단하거나 줄일 것을 권장합니다. 무작위화 [ 63 ] (표 5)