섬망에 대해 어떤 정신병 치료제를 사용해야합니까?
항정신병약 선택의 포인트는 다음과 같습니다.
・정형 항정신병약은 콘체 외로 증상이 나기 쉽기 때문에 최대한 비정형 항정신병약을 선택한다
・어느 항정신병약도 전망치료 효과는 동등
・항정신병약에는 진정작용이 있는 것과 없는 것이 있다. 흥분이 강한 환자에서는 진정 작용이 있는 것을 선택
항정신병약마다 부작용(추체외로 증상)의 차이가 있다
항정신병약에는 정형항정신병약(1세대)과 비정형정신병약(2세대)이 있다.
단적으로 말하면, 피라미드 외로 증상 등의 부작용이 적은 것이 제2세대. 각각 간단히 설명.
【정형 항정신병약】
정형 항정신병제란 강력한 도파민 D2 수용체의 차단제이며, 중뇌 변연계 도파민 신경계의 기능 항진과 관련된 양성 증상에 효과가 있다. 그러나 중뇌변연계뿐만 아니라 흑질선 조체나 뇌하수체의 도파민 기능도 억제해 버리기 때문에 추체 외로 증상 등 부작용의 문제가 있었다.
【비정형 항정신병약】
그래서 정형 항정신병약의 단점을 개량한 비정형 항정신병약이 개발되었다. 이것은 정형 항정신병약에 비해 도파민 차단 기능이 완만하기 때문에, 정형 항정신병약으로 보인 콘체 외로 증상이나 고프로락틴혈증 등의 부작용이 일어나기 어렵다. 또, 그 밖에도 세로토닌 2A 수용체 차단 작용도 가지고 있어, 음성 증상이나 인지 기능 장애를 개선해 준다
상기한 바와 같이, 비정형 정신병 쪽이 부작용이 일어나기 어렵기 때문에, 기본적으로는 비정형 정신병이 사용된다. 또, 어느 항정신병약도 섬망의 치료 효과는 동등.
◯진정작용에 따라 구분
・야간 불면이나 주야 역전 등 수면 각성 리듬의 혼란이 큰 경우는 진정 작용이 있는 항정신병약을 사용한다.
→ 비정형 정신병이라면 퀘티아핀(셀로쿠엘®), 올란자핀(디플렉사®). 정형항정신병약을 사용한다면 클로르프로마진(콘토민®, 윈타민®)
환각이나 망상 등의 정신병 증상이 중심으로 흥분이 없어 진정의 필요가 없는 경우
→ 비정형 항정신병이면 리스페리돈(리스파다르®), 아피프라졸(에빌리파이®) 등. 정형항정신병약을 사용한다면 할로페리돌(셀레네스®)
◯ 할로페리돌 등 항정신병약 투여해도 정신운동 흥분이 강하거나 수면각성 리듬의 개선이 없는 경우
수단 1: 진정 작용을 기대하여 벤조디아제핀계 약제를 병용한다.
예) 할로페리돌(셀레네스®)에 미다졸람(돌미컴®) 1A10mg+생식 100mL
수단 2: 보다 진정 작용이 강한 페노티아진계 정형 항정신병약으로 전환한다
예) 클로르프로마진(콘토민®) 1A 10mg+생식 100ml 하루에 한번 자기 전에 점적정주
파킨슨병을 앓고 있는 환자에서는 추체외로 증상이 나기 어려운 퀘티아핀(셀로쿠엘®) 추천. 항정신병약 중 추체외로 증상이 가장 나오기 어렵다.
정형 항정신병제의 예
【할로페리돌(셀레네스®, 링턴®)】
흥분과 환각, 망상 등의 양성 증상을 강력하게 억제하지만 진정작용이나 최면작용은 약하다.
부작용으로 추체 외로 증상 (약제 성 파킨슨 증상)을 발생시킵니다. 옛부터 약으로 항정신병약의 연구개발은 할로페리돌과 비교하여 이루어져 왔다. 수술 후 섬망시에도 사용되지만, 어디까지나 그 목적은 센망에 의한 인지기능장애. 정신운동 흥분을 억제하는 의미에서 진정이 필요한 경우는 벤조디아제핀계의 돌미캠이나 사이레이스 등을 병용하면 좋다.
할로페리돌 10mg 이상 투여해도 효과가 없다고 판단되는 경우는 클로르프로마진 등 다른 항정신병약으로 전환하거나 벤조디아제핀계의 약제의 병용을 생각한다.
클로르프로마진(윈타민®, 콘토민®)】
진정작용이 강하다. 할로페리돌로 관리 어려운 정신운동 흥분의 강한 섬망의 컨트롤에 좋은 적응 . 항히스타민 작용도 있으므로 최면효과도 기대할 수 있다(이름의 유래 윈타민은 winter면=동면이다).
또, α1 차단 작용이 있으므로 혈압 저하에 주의. 또한 경련 발병의 역치를 낮추기 때문에 간질 위험이있는 사람에게는 가능한 한 적게 투여.
비정형 항정신병제의 예
정형 항정신병약의 도파민 D2 수용체 저해 효과 이외에 세로토닌 5-HT2A 저해 작용을 겸비한다. 콘체 외로 증상은 나오기 어려운 것이 판매로 출현율은 리스페리돈(리스파다르®)에서 5%, 올란자핀(디플렉사®)에서 1%, 퀘티아핀(셀로쿠엘®)에서 거의 0%. 한편, 정형 항정신병약의 할로페리돌은 10% 정도 있다.
리스페리돈】(리스파다르®)
할로페리돌과 비슷한 성질을 갖고, 항환각, 항망상작용은 강하지만 진정효과는 낮다 . 제2세대 항정신병약(비정형 항정신병약) 중에서는 추체 외로 증상을 일으키기 쉽다. 흥분이 강한 Pt에 리스파다르를 지나치게 사용해 버려 다음날에도 효과 이월해 버리는 것은 안되는 예.
【크레티아핀】(세로쿠엘®, 이름의 유래 세로토닌+크레티아핀)
세로토닌, 도파민 신경계에 대한 친화성 이외에 히스타민 H1 수용체, 노르아드레날린 α1α2 수용체 저해 작용이라는 다양한 신경 수용체에 친화성을 나타낸다. 한편, 무스카린성 아세틸콜린에 대한 친화성은 낮다.
셀로퀘엘의 장점
1, 비교적 강한 진정·최면 작용
2, 반감기가 짧다. 다음날까지 효과를 이월하지 않는다.
3, 콘체 외로 증상이 나오기 어렵다(→파킨슨병 환자에게 좋은 적응)
수면 각성 리듬 장애의 눈에 띄는 섬망과 불안과 초조감의 눈에 띄는 섬망에 사용된다. 섬망 고위험 환자의 수면도입제로 사용되기도 한다.
Celoquel의 단점
→ 대사 장애를 일으키는 것으로 알려져 있고, 당뇨병 환자에게 금기. 사용전에 혈당치나 HbA1c의 체크, 정기적인 팔로우가 필요.