지주막하강에 출혈해, 뇌척수액 중에 혈액이 혼입한 상태.
지주막하 출혈을 일으킨 사람의 약 50%는 첫회 출혈로 사망한다고 되어 있고, 출혈을 반복할 때마다 사망률도 상승하지만, 약 30%의 사람은 치료에 의해 후유증 없이 사회 복귀할 수 있다.
지주막하강에 출혈해, 뇌척수액 중에 혈액이 혼입한 상태.
지주막하 출혈을 일으킨 사람의 약 50%는 첫회 출혈로 사망한다고 되어 있고, 출혈을 반복할 때마다 사망률도 상승하지만, 약 30%의 사람은 치료에 의해 후유증 없이 사회 복귀할 수 있다.
지주막 하 출혈의 병태
뇌와 척수는 수막 이라고 불리는 3층의 막으로 보호되어 있다. 가장 외측에서 두개골과 접하고 있는 경막 , 경막과 접하고 있는 거미막 , 그리고 지주막하강 을 사이에 두고, 뇌의 표면에 밀착하고 있는 연막 이 있다.
경막은 2 층으로 나누어져 있으며, 사이에 뇌로 보내진 혈액을 회수하는 경막 정맥동이 존재한다. 지주막 아래에는 지주막 하강이라고 불리는 공간이 있습니다. 이 지주막하강에는 뇌척수액이 항상 150ml 정도 있어 뇌가 뇌척수액 속에 푸캅카와 뜬 상태로 되어 있다.
거미막과 연막 사이에는 뇌를 영양하는 뇌동맥이 있으며, 거기에서 출혈을 일으키면 거미막하강에 출혈이 퍼져 거미막하 출혈을 일으킨다.
지주막하에 출혈이 퍼지면, 두개내는 두개골로 둘러싸여 일정한 용적이기 때문에, 두개내의 압력이 높아져, 두통·구토 등의 두개내 압 항진 증상이 출현한다.
또한, 수막(경막·거미막·연막)이 압박되어 수막은 척수까지 계속되어 있기 때문에, 항부 경직 등의 수막 자극 증상도 나타난다.
지주막 하 출혈의 원인
80 %를 차지하는 주요 원인은 뇌동맥류의 파열.
뇌동맥류의 원인으로는 선천적인 중막의 결손이 있는 상태에서, 단열이 가해지고, 거기에 혈압이 가해짐으로써, 낭상 혹은 스핀들상으로 동맥류가 부풀어진다. 그 동맥류에 노작 등으로 혈압이 더 가해지는 것으로 뇌동맥류의 파열이 일어난다.
그 외 뇌혈관 병변인 뇌동맥 기형 파열, 모야모야병이 있다. 또한 머리 외상이나 뇌신경 외과 수술의 합병증으로 일어날 수 있습니다.
뇌동맥류의 호발 부위
뇌동맥류는 혈류가 심하게 부딪히는 뇌 혈관의 분지에서 호발한다.
따라서, 혈관의 분기부가 많은 바이러스 동맥륜에 발생하기 쉽고, 거미막하 출혈의 자호발 부위도 거기에 집중하고 있다.
뇌동맥류 호발 부위
내경동맥(ICA) 40%
전교통동맥(A-com) 30%
중대뇌동맥(MCA) 20%
뇌저동맥(BA)·척추동맥(VA) 10%
증상
수막 자극 증상
수막은 뇌에서 척수까지 계속되어 있기 때문에 뇌척수액에 출혈이 일어나거나 감염으로 수막이 자극되면 아래의 수막 자극 증상이 나타납니다.
경부 경직
머리 전굴시에 저항이나 통증이 있다.
케르니히 징후
무릎을 구부린 상태에서 고관절을 직각으로 굴곡하고 무릎을 펴려고 하면 저항이나 통증이 있다.
브루진스키 징
목을 전굴하면 무릎이 구부러진다.
수막 자극 증상
두개 내압 항진 증상
동맥류가 파열되면 급격히 두개 내압이 상승하여 뇌관류가 저하되어 갑작스런 심한 두통, 구역질, 구토가 나타난다. 두개내압의 상승을 계속하면 뇌탈장을 일으켜 의식장애나 병소측의 편마비, 대광반사의 소실, 뇌간을 압박하면 호흡정지하여 생명의 위기에 빠진다.
부정맥
지주막하 출혈 후에는 과도한 교감신경의 흥분에 의해 ST저하·QT연장, 음성 T파가 출현하여 VT, VF 등 치사성 부정맥을 합병하는 경우가 있다. 또한, 교감신경의 활동에 의해, 폐동정맥압의 상승, 폐혈류의 증가를 수반하여, 혈관 투과성이 항진하여 폐수종을 일으키는 경우가 있다.
출혈 부위별로 보는 증상
내경동맥(ICA)
혈종이 동안 신경을 압박하는 위치에 있기 때문에, 동안 신경 마비 (복시, 동공 산대, 안검 뇌하수)를 보는다. 특히 내경동맥과 후교통동맥의 분기부의 동맥류( 내경후 교통동맥류 IC-PC )에서는 압박되기 쉽다.
전 교통 동맥 (A-com)
전두엽은 인격을 잡는 부분이며, 정신 증상, 위험 행동 이 보인다. 그 외 시력장애, 실금의 증상이 있다.
중대뇌동맥(MCA)
중대뇌동맥은 뇌 앞에서 2/3 정도까지의 넓은 범위에 혈액을 보내고 있으며 출혈과는 반대측의 편마비, 실어, 의식장애, 감각장애, 경련 등 치유된 영역에 의해 많이 의 증상을 일으킨다.
뇌저동맥(BA)·척추동맥(VA) 10%
뇌저동맥은, 소뇌의 근처에 있어, 출혈에 의해 장애를 받는 것으로, 현기증이나 평형 감각 장애 등의 소뇌 증상이 특징적 . 또한 뇌간 근처에 있기 때문에 뇌간에서 나오는 동안·외전·풀리·삼차신경의 압박에 의해 신경장애가 보인다.
지주막 하 출혈의 합병증
지주막 하 출혈의 합병증
재출혈
뇌동맥류로부터의 출혈은, 일시적으로 혈전에 의해 일시적으로 막혀 있어 통상, 병원 도착시에는 지혈되고 있는 상태이지만, 그 혈전이 벗겨져 재출혈을 일으킬 위험성이 있어, 4% 정도 확률로 일어난다.
재출혈은 24시간 이내, 특히 6시간 이내에 많아, 재출혈을 일으키면 더욱 뇌에의 데미지가 심각해져 치명적이기 때문에 지주막하 출혈의 치료로서 우선적으로 재출혈의 예방을 위한 치료가 이루어진다.
수두증
수액은 출입하고 있어 하루에 3회 정도 바뀌고 있지만, 혈종이나 혈전에 의해 거미막의 유착이 일어나는 것으로, 일정한 곳에 정류하게 되어, 수액의 순환 장해가 일어난다. 또한, 수액이 흡수되는 경막 정맥동으로의 입구가 막히면, 수액의 흡수 장애에 의해 수액이 두개 내에 모여 뇌실을 확대하는 수두증을 일으킨다.
두개내는 두개골에 둘러싸여 일정한 용량밖에 들어가지 않기 때문에 수두증이 되면 두개내는 용량 오버가 되어 두개내압은 점점 항진하고 뇌를 압박하기 시작한다.
압박된 뇌는 압박되지 않은 쪽으로 튀어나오는 뇌탈장 을 일으켜 뇌간을 압박하면 순환·호흡장애를 수반하여 치명적이 된다.
일반적으로 수두증은 지주막하 출혈 후 3일 이내에 57%에서 발생 하며, 1~2주간 자연적으로 치료된다. 출혈량이 많고, 두개내 압 항진증상이나 뇌탈장 등의 위험성이 있는 경우에는 뇌실 배수장치에서 수액을 배출하는 처치가 행해진다.
호흡·순환장애
뇌저동맥으로부터의 출혈이 일어나면, 근처에는 시상하부·뇌간이 있어 직접 침습이 가해지면, 교감 신경의 흥분에 의해, 카테콜라민이 과잉으로 분비되기 때문에, 심수축의 증대에 의해 심근 허혈에 빠져 , 심장 기능 저하 (심부전)를 흉내낸다.
또한, 심부전으로부터 폐수종 을 합병하는 경우도 있고, 지주막하 출혈의 중증례에서는 폐수종에 의한 호흡 곤란으로 사망에 이르는 경우도 있다.
뇌혈관 경련 (스파즘)
뇌혈관 경련은 지주막하 출혈 발병 후에 바이러스 동맥륜을 중심으로 한 하뇌저부 주관동맥에 일어나는 혈관의 일시적인 수축·협착을 말한다.
지주막하 출혈의 거의 전례에 나타나는 병태로, 발증일 4~14일째에 발생 해, 2~4주간 지속 한 뒤 서서히 회복한다.
자각증상으로는 바늘을 찌르는 것과 같은 지속적인 두통 으로 호소하는 경우가 많다.
발생 기전은 밝혀지지 않았지만, 혈관 수축 물질의 분비에 의해 혈관 수축이 유발된다고 되어 있다.
이 병태는 뇌허혈을 진행시키기 때문에 뇌경색을 합병 할 수 있다.
전해실 이상
뇌하수체의 장애에 의해 중추성 염류 상실 증후군(CSWS)이나 항이뇨 호르몬 분비 이상 증후군(SIADH)을 일으킬 수 있으며, 발병률은 30~50%로 높고, 발병 3일~14일째에 발병 한다 .
중추성 염류 상실 증후군(CSWS) 은 상세한 발생 기전은 분명하지 않지만, ANP나 BNP 등의 나트륨 이뇨 펩티드의 분비 과잉에 의해, Na와 함께 수분이 체외로 배설되어 저Na혈증과 탈수 를 일으키는 것으로 알려져 있다. 스패즘기와 겹치면 탈수에 의해 뇌경색의 발병 위험이 더욱 높아지기 때문에 보액의 관리가 중요해진다.
항이뇨 호르몬 분비 이상 증후군(SIADH) 이란 뇌하수체의 장애에 의해 항이뇨 호르몬의 바소프레신이 이상 분비되어 과도한 수분의 재흡수가 신장에서 이루어지기 때문에 혈액이 희석되어 저Na혈증 를 일으킨다.
수분이 늘어나고 순환 혈액량이 늘어나면, 그것을 감지한 신장은 사구체에서의 여과량을 증가시키거나, BNP나 ANP 등의 이뇨 호르몬의 분비를 늘려, 이뇨를 촉진시키기 때문에, 순환 혈액량은 그다지 변하지 않는다.초기 치료
지주막하 출혈의 치료는 ①출혈에 의한 두개내압의 상승을 막고 뇌탈장을 예방하는 것, ②재출혈을 예방하는 것, ③전신상태의 개선의 3가지가 중요하다.
발병 직후에는 휴식을 유지하기 위해 진통 과 진정 을 도모한다. 그런 다음 적절한 호흡 관리, 순환 관리 및 삼투압 이뇨제를 투여합니다.
치료 정책 결정
뇌동맥류의 출혈 부위는 병원으로 반송된 시점에서 딱지에 의해 일시적으로 지혈되고 있는 상태이지만, 그 딱지가 벗겨져 재출혈을 일으킬 위험성이 있다 . 특히 발병 후 24시간 이내(특히 6시간 이내)에 많다고 여겨지고 있어, 재빨리 재출혈의 예방을 위한 치료를 실시할 필요가 있다.
외과 수술을 하는지, 혈관내 치료(코일 색전 등)를 실시하는지, 보존 요법의 선택은, 중증도(※1)나 연령, 출혈 부위 등으로부터 생각된다.
※1 헌트 코스닉의 중증도 분류Grade0미파열 동맥류GradeⅠ무증상 또는 경미한 두통과 항부 경직GradeⅠ-a급성 수막 자극 증상은 없지만 신경 탈락 증상이 있습니다.GradeⅡ중등도 이상의 두통, 항부 경직은 있지만
뇌신경마비 이외의 신경탈락증상은 없다Grade III경면 상태, 혼란 상태 또는 경미한 신경 탈락 증상이 있음Grade IV혼란, 중등도 이상의 편마비, 제뇌 경직
및 자율 신경 장애를 동반Grade V심혼미, 제뇌 경직, 빈사 상태
수술 치료
개두 클리핑술전신 마취하에 두개골을 열고 뇌동맥류 전용 클립으로 동맥류의 뿌리를 끼우고 동맥류로 향하는 혈류를 차단한다.트래핑술직경 2.5㎝ 이상의 큰 동맥류 등으로 클리핑술을 할 수 없는 경우의 수술로 동맥류의 전후 2개소를 묶어 뇌동맥류의 혈류를 차단한다.
※그러나 1개의 동맥이 폐색해 버리게 되므로, 영향이 없는지 미리 시험적으로 풍선 카테터를 통과해, 폐색으로 뇌 기능에 영향이 없는지 확인할 필요가 있다.코팅술·랩핑술동맥류가 작거나 형적으로 클립을 잡을 수 없는 경우에 뇌동맥류 전체를 합성수지나 면으로 덮고, 동맥류에 압력이 걸려도 찢어지지 않도록 보강하는 방법.
혈관내 치료
코일 색전술카테터 치료로 조영하면서 대퇴동맥에서 카테터를 넣고 동맥류가 있는 부위까지 카테터를 진행시킨다. 동맥류 안에 색전물(코일이나 액체 색전물)을 묻혀 폐색시킴으로써 출혈을 예방한다.
수술로는 어려운 부위의 동맥류나 개두술의 침습을 견딜 수 없는 중증례나 고령자 등에서도 치료가 가능하지만, 혈전의 발생이나 코일 자체로 혈관을 폐색시켜 버릴 위험성이 있는 것 외에 현재 아직 치료의 효과도 영구적이라고는 말할 수 없는 상태.
보존 요법
주로 중증례로 외과치료·혈관내 치료의 적응이 없다고 판단되었을 경우에, 강압제의 투여에 의해 재출혈의 예방이 행해진다.
그러나 단순히 낮추면 좋을 뿐만 아니라 두개내압이 상승하고 있는 환자에서는 급격한 강압에 의해 뇌관류의 저하에 의해 뇌허혈을 조장시켜 버리기 때문에 혈압의 컨트롤은 엄밀하게 실시해야 한다.
지주막 하 출혈의 관찰 포인트
바이탈 사인
혈압재출혈을 예방하기 위해 벅을 켭니다.
그러나 과도한 강압은 뇌관류를 저하시켜 뇌기능장애를 악화시킬 위험성도 있으므로 엄중한 혈압조절이 필요하다.
혈압은 정기적으로 측정하고 의사의 지시에 따라 혈압제 페르디핀 등을 사용하면서 혈압 조절한다.호흡중증례나 뇌탈장을 왔을 경우에는, 호흡중추의 장애에 의해 실조성 호흡이나 서호흡, 헐렁한 호흡, 호흡 정지에 이르는 경우가 있다.
또한, 폐부종(합병증 참조)의 합병에 의해 기도 폐색을 일으키는 것도 생각할 수 있다. 호흡수, 호흡양식, 호흡음을 관찰하고 이상이 있으면 즉시 의사에게 보고한다.맥박두개 내압 항진에 의해 쿠싱 현상이 일어나면 동성 서맥(60회 이하/분 사이너스)이 보이는 경우가 많지만, 교감 신경의 흥분에 의해 카테콜라민이 과잉 분비하기 때문에 심부하가 증대해, 고빈도로 부정맥 발병합니다.
ST 이상, QT연장에서 VT·VF를 일으킬 위험성도 있기 때문에, 항상 파형을 모니터링하고 심근 효소의 값을 혈액 검사로 체크하는 것도 중요하다.
쿠싱 현상은 중요한 사인! !
두개 내압의 항진에 의해 뇌관류가 저하되면, 생체 방어 반응으로서 몸은 교감 신경을 흥분시켜 혈압이 상승 한다.
반대로 혈압이 상승하면 부교감 신경이 항진하여 서맥 이 된다.
이 일련의 흐름을 쿠싱 현상이라고 하며, 두개내 압 항진을 더욱 악화시키기 때문에, 이 현상을 간과하지 않도록 관찰이 필요하다.
출혈 부위와 신경 학적 소견
지주막 하 출혈은 원인, 출혈 부위, 출혈의 정도에 따라 증상이 다르다.
시간 경과와 함께 증상은 시시각각 변화할 수 있기 때문에, 이상의 조기 발견을 위해서도 의식 수준이나 신경학적 소견(경련·마비·안구운동 등)의 변화를 관찰한다.
수분 출납 균형
재 출혈을 방지하기 위해 엄격한 혈압 조절이 이루어지기 때문에 혈압 조절 목적으로도 수분 배출 균형을 관찰하는 것이 중요합니다.
또한 이뇨 호르몬과 항이뇨 호르몬의 분비 이상으로 인한 중추염 상실 증후군(CSWS)과 항이뇨 호르몬 분비 증후군(SIADH)은 지주막 하 출혈 후 30~50%의 환자에게 발병하기 때문에 수분 출납 밸런스의 관찰이나 전해질의 변화에는 주의하여 관찰한다.
특히, CSWS는 순환 혈액량의 감소에 의해 뇌경색을 합병할 위험성도 높아지기 때문에 신경학적 소견도 포함하여 관찰이 필요하다.
합병증의 유무
출혈이나 수술 조작의 영향으로 뇌 부종이 일어나 두개 내압이 상승하기 때문에 두개 내압 증상의 유무와 정도를 확인한다. (증상 참조)
혈관 경련 (스파즘) 단계 관찰
발증 4일~14일째에 일어난다 고 되어 있고,
발증 4일~14일째에 일어난다 고 되어 있고, 비록 수술을 해도, 이것에 의해 발증 후 2주간은 마음이 빠지지 않는 상태가 된다.
뇌혈관 경련은 바늘을 찌르는 두통이나 처짐, 식욕이 없는 등의 증상을 동반하고, 혈관 경련에 의해 뇌허혈을 일으키면 뇌경색에 의해 마비나 의식장애를 일으켜 예후를 좌우하게 된다 .
그 때문에, 환자의 활기와 두통의 호소, 신경학적 소견의 관찰을 실시해, 이상의 조기 발견에 근무할 필요가 있다.
지주막 하 출혈의 간호 케어
휴식을 위한 원조
딱지만으로 지혈되고 있는 상태의 동맥류는, 큰 소리나 통증 자극으로 파열해 버리는 일도 있다.
그러므로 수술 다음날 재출혈이 없는 것을 확인할 수 있을 때까지는 절대 안정이 되어 채광·온도·습도·소음에 대한 대처, 면회 제한을 하여 환자에게 주는 자극은 최소한으로 해야 한다.
진통제나 진통제를 사용해 휴식을 도모하는 경우도 있다.
※안정시는 두개내 항진을 예방하기 위해서도, 침대는 10도~30도 침대 업 해 두는 것이 바람직하다.
호흡 관리
의식장애에 따른 호흡장애의 관리,기도의 확보나 적절한 산소흡입이나 배담을 위한 원조를 실시한다.
배변 제어
강한 노력으로 두개 내압 항진을 초래하기 위해 완하제 등을 사용하여 배변 컨트롤을 실시한다.
수술 후 드레인 관리
뇌탈장 시나 수술 후에는 뇌조 배수나 요추 배수를 실시하여 두개내압을 관리한다. 드레인 배액의 양·성상·혼탁·박동이나 삽입부나 고정 상태를 관찰하는 것과 동시에, 적절하게 배수할 수 있도록 고정이나 체위를 궁리한다.