・실신(syncope)의 병태는 「순환 동태의 문제에 의한 일과성의 전뇌 허혈」 입니다. 각성의 해부경로는 「뇌간망양체→대뇌피질 전체」에의 투사 경로입니다. 대뇌피질 전체에 순환장애가 일어나기 위해서는 뇌가 있는 혈관이 막힌 것만으로는 설명할 수 없습니다. TLOC가 일반적으로 발생하지 않는 근거로 중요). 즉 대뇌피질 전체에 순환장애가 일어나기 위해서는 '뇌혈관'이 아닌 순환전체의 문제가 일시적으로 발생할 필요가 있습니다. 60mmHg까지 감소하면 의식 소실을 일으킨다
구체적으로는, 소화관 출혈에서의 순환혈증량 감소나, 부정맥이나 기질적 심질환으로 심박출량이 일시적으로 저하되는 병태 등을 들 수 있습니다.
발작(seizure)의 병태는 「대뇌피질세포의 과잉흥분」 이며, 이것이 대뇌피질 전체에 퍼지면 각성장애를 일으킵니다. 뇌의 일부분에만 국한되어 있는 경우는 같은 부위에 대응한 신경증상이 일어납니다.
병력
포인트 1：목격자로부터 반드시 병력을 확인한다
・일과성 의식 소실의 원인이 「실신?」 「간질 발작인가?」를 구별하기 위해서는 병력이 가장 중요 합니다.
특히 발작시 병력 이 중요합니다만, 환자가 병원에 도착했을 때에는 의식 상태가 개선하고 있는 경우가 많아, 발작시의 병력을 본인으로부터 청취할 수 없습니다. 이 때문에 목격자가 있으면 전화를 해도 반드시 병력을 확인 하는 것이 중요합니다.
포인트 2 : 의식 소실 전 · 소실 중 · 소실 후의 3개의 시간축으로 나누어 문진한다
1: 의식 소실 전 상태
・전구 증상
*실신다운 증상: 구기·발한·머리가 흐릿한(NMS다운) ·안전 암흑감(실신
) 멍하니 바라보는, 상복부 위화감(epigastric sensation), 기시감, 환취 등
·상황: 와위 or 입위, 노작시인가?
・소리를 높이는 → 발작인 것 같다
2: 의식이 사라지고 있다
・지속 시간
・안면：개안 (발작・실신 모두) or 폐안(심인성), 안위(공동 편시 →발작인 것 같다, 상전이나 똑바로→실신인 것 같다), 경부 회선 (발작), 입으로부터 거품 (발작)
·운동 증상: 좌우차이 있는 움직임 (발작), convulsion(후술과 같이), 근긴장 : 탈력(flaccid/실신) or 강직(tonic/발작)
3: 쓰러진 후의 증상
・의식상태 개선까지의 시간 곧 개선→실신, 의식장애 천연 ・식당식장해→발작 ＊후술・호흡 상태
：깊은 호흡・코골이(발작)
기억하지 않음) * 모두 발작 같다
* 참고 : 근육통 · 느긋한 피로 · 졸음 (발작 같다)
＊나 착각하고 있었습니다만 조사하면 실신에서도 개안이 많다는 것이었습니다.
포인트 3：의식 상태가 곧 개선되는가?
의식장애가 천연하는가? 에 주목하다
・구급대 도착시의 의식 상태/내원시의 의식 상태/스스로 진찰시의 의식 상태의 3포인트의 추이를 확인합니다. ・「 실신
」: 쓰러져 순환 혈장량이 부활 하자마자 의식 상태가 개선 됩니다 (~20초 이내) 까지 시간이 걸리는 경우가 많다(예를 들면 구급대 도착시 JCSⅠ-2로, 병원 도착시에는 JCS-0 등의 상태). ＊고령자에서는 보다 이 경향이 현저
＊이 경과를 파악하기 위해 반드시 「구급대 현지 도착시의 의식 상태」, 「병착시의 의식 상태」, 「자신이 진찰한 타이밍의 의식 상태」의 3포인트를 확인한다.
몸이 보는 것
・설교 상：발작에 매우 특이적인 소견으로 중요합니다. 발작의 경우는 혀의 측면에 인정하기 때문에, 제대로 정설하고 관찰하는 것이 중요합니다.
점상출혈：GTCS를 나타내면 노책에 의해 조직압이 낮은 부위에서 점상출혈을 인정하는 경우가 있습니다. 이것도 실신에서는 통상 인정하지 않기 때문에 발작이 일어난 힌트가 됩니다.
신체 관찰 2: 점상 출혈
분노 간질 발작의 다양성을 시사
요실금：발작＞실신
＊개인적으로는 상당히 신뢰하고 있었습니다만, 보고에서는 실신에서도-25%에 실금을 인정했다고 보고되고 있어 혀 물기 쪽이 중요성이 압도적으로 높다고 되어 있습니다. 공부하지 않았다.
검사에서의 감별
・젖산치 상승 ・암모니아 상승 ・CK 상승 은 발작을 시사하는 채혈 소견입니다(실신에서는 인정하지 않는다).
・주의가 필요한 것은 이것은 convulsion을 수반하는 발작을 시사합니다만, 이러한 값이 오르지 않아도 non-convulsive인 발작을 부정하지는 않습니다 . 예를 들어 FIAS(focal impaired awareness seizure)는 convulsion을 수반하지 않고 의식 손상만을 인정하는 일이 있습니다만, 이 경우는 convulsion이 없기 때문에 젖산치·암모니아·CK는 모두 상승하는 것은 없습니다.
실신에서도 불수의 운동을 나타낼 수 있음
・“convulsive syncope”나 “syncopal convulsion” 등 여러가지 말이 사용되고 있습니다만, 실신에서도 경련(convulsion)과 같은 불수의 운동을 수반하는 경우 가 있습니다(빈도는 보고에 의해 다양하고 12%~46% : 모두 헌혈 환자의 NMS 보고 Ann. Neurol. 11, 525–528 (1982). Transfusion 41, 1475–1479 (2001)). 기본적이지만 중요한 것은 "경련(convulsion)은 발작(seizure)에 있어서 충분한 조건이 아니다" 라는 점입니다.
・일반적인 임상상으로서는 「의식 소실 후에 쓰러져 누워, 그 뒤에 몇 초만 피삐삐쿠 myoclonic jerks를 인정하는 경과」 가 전형적입니다(율동적 rhythmic가 아니고 ・동기적 synchronous도 아니다). 드물게 강직을 나타내는 경우도 있습니다.
・기전에 관해서입니다. 뇌의 환류가 저하되면 처음에는 대뇌피질의 허혈이 일어나고, 다음에 뇌간의 허혈이 일어납니다(대뇌피질이 허혈에 약한 것은 저산소 뇌증 환자 등의 진료가 있으면 바로 알 수 있다고 생각합니다). 실신에서도 먼저 대뇌피질의 허혈에 의해 의식 소실이 일어나(뇌파 "slow"), 다음 에 대뇌피질의 억제가 소실됨으로써 "myoclonic jerks" 가 일어나(뇌파 slowing/not flattening), 더욱 허혈이 강하게 그러면 다음 에 뇌간의 허혈에 의해 “tonic(강직)”이나 “roving eye movements”나 “stertorous breathing(코골이 호흡)”이 일어난다(뇌파 flattening)라고 합니다(인용: Brain 2014: 137; 576–585). (*개인적으로는 이것은 제피질 경직과 제뇌 경직을 이미지 받으면 잘 알 수 있다고 생각합니다) 이것을 그림으로 한 것이 아래 그림입니다.
・limb shaking TIA도 피질 유래의 myoclonus로 되어 있어, 실신에서의 불수의 운동도 피질 유래가 기전으로서 상정됩니다.
・정도에 따라 뇌간 허혈까지 미치는 경우도 있고 미치지 않는 경우도 있습니다(후자의 미치지 않는 경우가 많다²
10/20 rule” 이라고 하는 것이 보고되고 있어 불수의 운동의 수가 10회 미만이면 「실신」, 20회 이상이면 「발작」이라고 판단하는 방법도 제창되고 있습니다 (Neurology ® 2018;90:e1339-e1346). 매우 훌륭한 score입니다만, 실제로 목격자 쪽이 여기까지 냉정하게 불수의 운동의 수를 세고 있는 것은 현실적이 아니고, 비디오로 녹화된 발작의 관찰이나 의료 종사자가 현장에 거주 경우 등에서 유용한 정보와 개인적으로는 생각합니다.
목격자의 정보는 어디까지 신뢰할 수 있는가?
・「목격자로부터의 정보가 가장 중요하다」는 것은 지금까지도 강조한 점입니다. 내원시에는 의식 상태가 개선되어 버리는 경우가 많아, 본인도 의식을 잃고 있는 동안의 기억은 없기 때문입니다.
・그럼 목격자의 정보는 도대체 어디까지 정확한 정보일까요? 실제 임상에서도 목격자에게 문의해도 내용을 의외로 기억하지 않는다는 경우가 많을까 생각합니다.
・먼저 중요한 점을 강조하면 「눈 이 열려 있었습니까? 닫고 있었습니까? 그리고 기억하지 못하는 것도 허용되는 질문으로 만드는 것입니다. 이것은 이 후 소개하는 임상시험 결과에서 알 수 있듯이, 목격자는 의외로 내용을 기억하지 않고, 실제로는 제대로 기억하지 못한 것을 잘못 답변하는 경우도 있기 때문입니다. 이것은 의도적으로 거짓말을 한다는 의미가 아닙니다. 유도 심문이 되어 버리지 않는 점에 주의가 필요합니다.
■목격자의 정보는 정확한 것인가?
・놀라운 clinical question으로, 의학 논문으로서는 충격적인 내용입니다. 심리학의 대학생씨에 대해 갑자기 어느 하나의 비디오(실신 비디오군 104명/발작 비디오군 125명)를 봐달라고(사전 설명 일절 없음·1회만), 그 후 비디오의 내용에 관하여 질문표 12항목 에 대답해 준다는 연구입니다. 의학 논문에서는 별로 이런 것은 없지요!
・결과
1) 실신 비디오군
・관찰 가능한 항목：44% 정답, 28% 실수, 29% 모르면 해답
・관찰 불가능한 항목：77% 모르면 올바르게 해답 ・23%는 관찰할 수 없는데도 관련 없음 해답
・지속 시간：20초(실제는 21초) 정확
2) 간질 발작군
·관찰 가능한 항목: 60% 정답, 18% 실수, 22% 모르면 해답
·관찰 불가능한 항목: 78% 모르면 제대로 해답·22%는 관찰할 수 없음에도 불구하고 해답
・지속 시간:60초(실제는 67초) 정확
・단지 매우 많은 limitation가 있는 것도 용이하게 상상이 붙습니다. 원래 대학생이고 실제 목격자는 눈앞에서 실제 사람이 쓰러지기 때문에 더 비슷한 심리상태입니다. 부르고 병원에 도착하고 나서 문진을 받기 때문에 상당한 기억이 보다 빠지고 있는 것이 됩니다.
・그래도 이 연구 결과의 중요한 교훈으로서는 「임상적으로 명백한 징후도 상당히 놓쳐져 있다」 「보고 있지 않은 것을 보았다고 실수해 버리는 경우가 있다」 라고 하는 점입니다.
・이런 점에서 역시 목격자의 정보에 주의하는 것과, 보지 않은 것을 보았다고 대답해 버리는 상황을 피하기 위해서 「어느 쪽인가?」라고 하는 2택으로 강요하는 것이 아니라, 「기억하고 있습니다 ?」라고 하는 질문으로 하는 것이 유용할까 생각합니다