◯ 병력 및 신체소견 확인
- 소화성 궤양 또는 위장관 출혈의 병력
・내복약 확인, NSAIDS 중단
・고혈압, 하지부종, 심부전의 유무
◯ 검사
・말초혈액검사(백혈구감별, MCV, ESR, CRP 등)
・생화학 검사(AST, ALT, ALP, LDH, 혈당, IgG, IgM, IgA 등)
・B형 간염 검진(무증상 보균자 및 이전 감염자에 대한 스테로이드 투여는 전격 증상을 유발할 수 있으므로 먼저 HBs 항원을 확인하십시오.
* HBs 항원이 음성이면 HBs 항체와 HBc 항체를 측정한다. 둘 중 하나가 양성이면 1-3개월마다 HBV-DNA를 추적합니다.* HBs 항원 양성인 경우 HBe 항원, HBe 항체, HBV-DNA 측정 및 조기확산 유사제제 고려 @ 소화기내과 상담
・C형 간염 검진(HCV 항체)
・당뇨병의 유무(혈당 수치, HbA1c)
・이상지질혈증 체크(LDL/HDL 콜레스테롤, 중성지방)
・콜라겐 질환 확인(항핵항체, 항 CCP항체, IgG, IgA, IgM, C3, C4, MPO-ANCA, PR3-ANCA 등 필요에 따라 기타)
・감염병의 유무(βD글루칸:진균감, C7 HRP:사이토메갈로바이러스)
・흉부 X선 촬영(결핵의 잠복재발 가능성이 있으므로 프레드니솔론을 1일 15mg 이상 1개월 이상 투여하는 경우에는 IGRA(T-SPOT® 또는 Quantiferon®) 등의 선별검사를 권장합니다.
T-SPOT 또는 QFT 모두 허용되지만 스테로이드 투여 후 T-SPOT은 덜 감수성 = 감도가 감소할 가능성이 적습니다.)
* PSL 15mg/day를 1개월 이상 투여하면 결핵 발병 위험이 유의하게 증가합니다.
*잠복결핵이 발견되면 6~9개월간 이소니아지드 투여(이소니아지드 100mg 3정 1일 1회 아침식사 후)
・몸통 CT: CT에 의한 악성 종양 및 감염성 질환의 유무 평가. 활동성 감염이 있으면 먼저 치료하십시오.
・골밀도 측정 : (요추/대퇴경부), 흉요추 X-ray
・안과 상담(개방각 녹내장, 40세 이상 당뇨병, 중증 근시의 가족력이 있고 장기간 스테로이드 투여가 필요한 경우 녹내장의 위험이 있으므로 시작 전 검진)
・구강외과 상담(스테로이드 시작 후 골다공증으로 비스포스포네이트(BP)를 시작하는 경우, BP 사용 중 발치를 하면 턱뼈 괴사 위험이 높아지므로 스테로이드 시작 전에 치과 치료의 필요성을 평가합니다.)
・NSAIDS의 투여중단 (NSAIDS와 스테로이드의 병용투여는 상부위장관출혈의 위험성을 높인다. 불가피한 경우에는 COX2 억제제로 전환하거나 PPI를 병용투여한다.)
* 스테로이드 단독으로는 상부 위장관 출혈의 위험이 증가하지 않습니다.
◯ 치료 시작 후 입원 또는 외래 여부에 관계없이 다음 항목에 대한 후속 조치
지방: 처음에는 2-4주마다, 이후에는 1-6개월마다
HbA1c: 초기에는 매월, 이후에는 1-6개월마다
흉부 X-ray : 잠복결핵감염이 의심되고 PSL 선량이 높을 경우 정기적인 추적관찰
골밀도/흉요추 X-레이: 6개월에서 1년마다 + 적절한 경우
안과 상담: 필요에 따라. 스테로이드 시작 전 안과 검진이 없으면 1년에 1회 등
◯ 스테로이드에 의한 부작용 발생 시기
시작 당일 : 불면증, 우울증
며칠 후: 혈압 상승
2~3주 후: 포도당 불내성, HPA(시상하부-뇌하수체-부신계) 억제
1개월 후: 중추 비만, 면역 저하, 근병증
몇 개월 후: 골다공증, 자반병
장기: 백내장, 녹내장, 무혈성 골괴사
*프레드니손을 20mg 이상 1개월 이상 사용하면 기회감염이 발생할 수 있습니다(T 세포 감소로 인한 세포 면역 감소로 인해).
・위궤양 예방(위궤양 병력이 있는 환자, NSAIDS 사용자, 고령자, 고용량 스테로이드 투여)
→ 양성자 펌프 억제제(Takepron, Omepral 등)
◯ 골다공증 예방(4 항목 점수에서 총점 3점 이상인 치료중재)
◯ 기존 골절 : 없음 → 0점, 있음 → 7점
◯ 연령 : 50세 미만 → 0점, 50~64세 → 2점, 65세 이상 → 4점
◯ 스테로이드 용량(프레드니손 환산 mg/day) : <5점 → 0점, 5-7.4 → 1점, 7.5 이상 → 4점
◯ 요추 골밀도(% YAM) : 80 이상 → 0점, 70~80 → 2점, 70 이상 → 4점
*스테로이드 골다공증 관리 및 치료 지침 참조
→ 3개월 이상 스테로이드를 사용할 계획이라면 골다공증 예방을 고려한다. 예방은 65세 이상, 골절이 있거나 골밀도가 70% 이하인 모든 환자에게 적용됩니다.
가이드라인에서 첫 번째 선택 약물로 권장되는 포스 포네이트 제형으로 알렌드로네이트.
예: 아렌드론산 35mg 1회 1정 주 1회 기상 시
또한 은리세드론산 17.5mg 1회 1정 주 1회 기상 시
이 레라비스포스포네이트가 금기인 경우는 활성형 bitaminD3 제제 등을 검토한다.
투여 후 적어도 일 년에 한 번은 골밀도 측정, 척추 rentekencheck.
◯뉴모시스치스 폐렴의 예방(이하의 경우 방유)
・프레 도닌 20mg/day를 1개월 이상, 혹은 다른 면역 억제제 사용
일반 psl20 mg / day에서 pcp의 위험 이 된다고 하지만 스테로이드 투여 하지 않아도 면역 면역 억제 억제 약이나 기존의 기존 스테로이드 스테로이드 스테로이드 스테로이드 ➢ 폐 질환 인자가 있다면 PCP 예방 고려)
・PSL0.5 mg/kg/day 이상, 림프구 감소(<400), IgG저치(<700) 등의 조건을 만족하는 성시 또 다른 다발혈관염
→ST합제(바크타®)의 사용을 검토(예:ST합제정 1회 1정 1일 1회)
*ST합제 사용 시의 주의점으로서: 중증약진, 무과립구증, 약제성 혈관염, 간장애. 이들은 따라 필요.
◯곰팡이 감염
심재성 진균증은 βDgrukan으로 평가
구강 인두와 식도 점막면의 표재 canji 단증에 대해서는 황기종 시럽 등으로 대응.
◯무혈관성 골괴사
・PSL20 mg/day 이상의 사용 그리고 출현할 수 있다.
・스테로이드 사용 중에 관절통(특히 고관절통)이 출현하면 스테로이드의 영향을 감별에 올린다.
· 조기 진단에 MRI가 유용. 당연히 X선보다 감도가 높다.
◯스테로이드미오파치
・PSL30 mg/day 이상의 사용 그리고 출현할 수 있다.
・골반 주위~대퇴근위근의 처짐의 주소가 다다. 진행하면 삼키는 장애와 호흡근 장실 흡근 장애도 출현할 수 있다. 채혈
・대책은 스테로이드의 감량. 10mg/day 정도까지 감량하면 근력 저하는 1개월 정도로 개선된다.