승압약이란 순환작용약의 하나이며, 혈관수축작용이나 강심작용에 의해 혈압을 상승시키는 작용을 가지는 약제를 말합니다. 이 약은 주로 응급 외래와 작업 후 집중 치료실, 순환기 병동에서 중증 사례에 사용되는 약입니다. 혈압 저하 시에 어떤 약제를 사용하는지,
거기서, 이번은 승압약(카테콜라민)의 특징에 대해 다루고 싶습니다.
■카테콜라민이란?
카테콜라민은 "순환 작용제"의 일종입니다.
카테콜라민이란 체내의 부신수질에서 분비되는 호르몬의 총칭을 말합니다. 이 성분을 약제로 한 것이 "카테콜라민 제제"입니다. 카테콜라민으로는 "도파민", "도부타민", "아드레날린", "노르아드레날린"이 있습니다. 단, 도부타민은 합성된 제제가 됩니다.
또한 순환작용약인 카테콜라민의 작용은 '강심작용'과 '혈관수축작용'으로 나뉩니다.
■혈압을 올리는 요소
혈압을 높이려면 다음 두 가지 요소를 고려하십시오.
혈압 = 심박출량 × 말초 혈관 저항
이것으로부터, 심박출량을 올리는 약제가 강심약, 혈관 저항을 올리는 약제가 혈관 수축약이 됩니다.
■카테콜라민의 특징
그러면, 카테콜라민은 어떠한 때에 사용하는지를, 각각의 작용점으로부터 봐 갑니다.
【1】도부타민(약어:DOB, 상품명:도부타민·도부트렉스 ® 등)
・특징
강력한 선택적 β1 작용을 가지고 있습니다. 심근의 수축력을 증강하는 스탠더드인 「강심약」입니다.
・어떤 때에 사용하는가?
1) 신체 · 폐혈관 저항 증대를 수반하는 심부전
2) 급성 순환 부전에서의 심 수축력의 증강
주의점으로서는, β1 작용은 심근 산소 소비량이 증가합니다. 심근경색과 같이 관상동맥이 막힌 곳은 심근세포가 괴사하고 있습니다. 거기에 도부타민을 사용하면 더욱 괴사를 조장하는 경우가 있으므로 요주의입니다.
또한 심박출량을 증가시키는 한편, 심근장애를 조장하게 됩니다. 따라서 사용량·사용기간은 최소한으로 두는 것이 중요합니다.
【2】도파민(약어:DOA, 상품명:이노반 ® ·도파민 등)
・특징
강한 α1 작용과 약한 β1 작용과 도파민 작용을 가지고 있습니다. 도파민은 투여량에 따라 작용이 달라지는 것이 혼란을 낳는 약이기도 합니다.
저용량 1-3γ : 신장의 도파민 수용체에 의한 이뇨작용 중등량 3-10γ
:β1 작용에 의한 심박수·심박출량 증가
그러나 시대의 변천 속에서 ROSE시험 등의 RCT에서 이뇨작용과 신장보호작용이 부정되었습니다.
(JAMA.2013; 310 (23) : 2533-2543.)
따라서 말초 혈관 저항을 높이고 싶다면 노르 아드레날린이 우수하고 심수축력을 강화하고 싶다면 도부타민이 우수하기 때문에 도파민은 목적에 따라 치료가 어렵다고 말할 수 있습니다.
어느 카테콜라민도 작용·부작용·예후의 겸용으로, 목적에 따라 필요 최소한량의 사용으로 해야 합니다.
도파민은 서 위치가 불투명하기 때문에 당원에서 거의 사용되지 않습니다.
【3】아드레날린(약어:AD, 상품명:아드레날린·보스민 ® 등, 별명:에피네프린)
・특징
작용의 강도 : α1=β1=β2 각 수용체에 작용하여 동등한 강도를 발휘합니다.
아드레날린은 도부타민이나 노르아드레날린과 달리 최종 단계에서 사용하는 약제이므로 긴급 시에 대비하여 투여법·용량을 확실히 기억해 두어야 합니다.
・어떤 때에 사용하는가?
1) 심정지시 소생
2) 아나필락시스
3) 기관지 경련의 관해 등
4) 혈압이 오르지 않을 때의 중 증례
<심정지>
<심정지>
심정지에는 심실세동(VF), 무맥성 심실빈박(pulseless VT), 무맥성전기활동(PEA), 심정지(Asystole)의 4종류가 존재하며, 모든 심정지에 적응이 있습니다. 심정지 시에 자극해야 하는 것은 당연히 β1 작용이기 때문에 심폐소생의 필수약제입니다. 아드레날린이 심정지에 권장되는 이유로는
강한 알파 작용으로 말초 혈관과 대동맥 수축으로 관상 동맥의 관류와 뇌혈관의 관류를 증가시킵니다.
심실세동의 세동파의 진폭이 증가하여 제세동 효율을 향상합니다.
등이 알려져 있습니다. 이것은 α작용과 β작용 양쪽의 효과가 균형 있게 조합된 아드레날린
이기 때문에 그 특징입니다.
<아나필락시스>
아나필락시스의 심각한 증상은 기본적으로 두 가지 메커니즘으로 발생합니다.
탈과립 : 마스트 세포로부터 히스타민과 염증성 물질의 과립을 방출한다 (즉시 증상 출현)
새롭게 염증성 물질을 만들어 방출
히스타민이 과도하게 분비되면 혈관 밖으로 수분이 누출기도 부종에 의한 기도 폐색이나 혈관확장에 의한
혈압 저하가 일어납니다.
상기보다 아나필락시스는 마스트 세포의 활성화에 기인합니다. 돛대 세포의 탈과립을 억제할 수 있으면 아나필락시스는 치료합니다. 아드레날린은 β2 수용체에 작용하여 초 단위로 마스트 세포의 탈과립을 억제하는 작용을 가지고 있습니다. 히스타민의 방출 억제뿐만 아니라 염증성 물질인 류코트리엔이나 프로스타글란딘의 생산과 방출도 억제합니다 따라서 아나필락시스는 강력한 β2 작용을 가진 아드레날린이 필수 약제인 근거이기도 합니다. 아드레날린과 노르아드레날린의 α1 작용 및 β1 작용은 거의 같기 때문에, 이 양작용이 중요하다면 노르아드레날린도 효과가 있을 것입니다. 그러나 실제로는 유효하지 않습니다. β2 작용이 중요하다는 것은 분명합니다.
【4】노르아드레날린(약어:NAD, 상품명:노르아드리 날린 ® , 별명:노르에피네프린)
・특징
작용의 강도：α1＞β1＞β2 α1 수용체에 가장 작용하기 쉽고, 각 수용체에 대한 작용이 다릅니다. 후술 하지만, 여기가 아드레날린과 다른 큰 포인트입니다.
말초 혈관 저항을 높이는 표준 "혈관 수축제"입니다.
・어떤 때에 사용하는가?
1) 중증 패혈증 충격 시 혈압 저하
2) 수술 후 혈압 저하
3) 충격
<패혈증 쇼크>
쇼크는 순환 혈액량 감소성, 혈류 분포 이상성(패혈증·신경원성), 심원성, 폐색성으로 대별됩니다.
패혈증성 쇼크의 초기 병태는 일산화질소(NO)나 프로스타글란딘 생산에 수반되는 혈관확장에 의한 순환 혈액량 감소성 쇼크입니다.
이 때문에, 초기의 승압 목적으로 카테콜라민을 이용하는 경우에는, 과잉으로 확장한 혈관을 바탕으로 되돌린다고 하는 의식으로 노르아드레날린이나 도파민의 지속 투여를 실시해, α1 작용의 혈관 수축 작용을 기대합니다. 이 작용을 도파민에 기대하는 경우에는 10γ 이상의 고용량의 투여가 필요하며, α1 작용뿐만 아니라 β 작용도 동시에 나타납니다. 따라서 노르 아드레날린 0.1γ 수준에서 대응하는 것이 바람직하다고 생각합니다.
또한 노르아드레날린과 도파민의 쇼크 환자를 대상으로 행해진 SOAPⅡ시험에서의 결과는 “사망률에 차이는 없었지만, 최부정맥 등의 유해 사건은 도파민으로 유의하게 증가”했기 때문에, 도파민은 쇼크에서 첫 선택 약물이 사라졌습니다. (N Engl J Med.2010 Mar4;362(9):779-89.)
■ 끝에
이상을 정리하면
· 도부타민 → 강심제
· 노르 아드레날린 → 혈관 수축제
· 아드레날린 → 소생 시 · 아나필락시스
노르아드레날린과 아드레날린은 약제명이야 비슷하지만 작용은 완전히 별개입니다. 인시던트에 주의해야 합니다. 수용체의 작용으로부터, 카테콜라민의 차이에 대해 이해해 주시면 좋을까 생각합니다