쇼크시. 주입 관리
쇼크란?
충격이란, 어떤 원인에 의해서,
급격하게 전신의 순환에 장해가 일어나,
말초 조직에 대해서 수요에 맞는 산소를 공급할 수 없게 된 상태를 말합니다.
이 상태가 계속되면 수요 장기와 세포의 기능을 유지할 수 없습니다.
신속하게 치료하지 않으면 생명에 관여할 수 있습니다.
충격 시의 수액 관리의 포인트
초기 수액으로서 세포외액 보충액을 급속 투여→긴급 처치로서 혈압의 상승을 도모합니다.
신속한 원인 감별이 중요 → 쇼크의 종류에 따라 치료 방법이 다릅니다.
심원성 쇼크의 경우의 급속 투여는 금기→심부전의 위험이 있습니다.
충격 시에 사용하는 주된 주입 제제·치료제
쇼크 시에 사용하는 주된 주입 제제·치료제는 등장액(세포외액 보충액/생리 식염액, 젖산 링거액), 혈관 수축제(카테콜라민/도파민, 아드레날린, 노르아드레날린) 등입니다.
충격 분류 및 원인
(1) 혈액 분포 이상성 쇼크
혈액 분포 이상성 쇼크는, 부교감 신경이 우위가 되어, 말초 혈관의 저항이 저하해 과잉으로 팽창, 말초 혈관에 혈액이 저류 하는 것으로, 혈압을 유지할 수 없게 되는 상태입니다.
혈액 분포 이상성 쇼크의 주요 원인은
감염성 쇼크, 아나필락시스 쇼크, 신경원성 쇼크 등이다.
(2) 순환 혈액량 감소성 쇼크
순환 혈액량 감소성 쇼크는, 순환 혈액량이 감소하고, 심장에의 정맥 환류량(전 부하)이 급속하게 저해,
심박수가 감소해 일어나는 것입니다.
임상에서는 가장 많이 보이는 충격입니다.
순환 혈액량 감소성 쇼크의 주요 원인은 외상이나 토혈, 참가 영역에 수반하는 출혈에 의한 출혈성 쇼크나, 열사병, 탈수, 노인의 저 영양에 의한 체액 상실 등이 있습니다.
(3) 심원성 쇼크
심원성 쇼크는 심장의 펌프 기능이 저하 또는 부전이 되어 심박출량이 줄어혈압이 떨어지는 상태입니다.
심원성 쇼크의 원인으로는, 심근경색이나 확장형 심근증에 의한 심근증, 승모판 폐쇄 부전이나 심실류, 심실중격 결손, 대동맥판 협착증에 의한 기계성인 것, 부정맥 등이 있습니다
(4) 심의 폐색·구속성 쇼크
심의 폐색·구속성 쇼크는, 심장 자체에 장애는 없지만, 외부로부터의 요인에 의해 심장의 펌프 기능이 장해 되어, 심박출량이 저하해 일어납니다.
심의 폐색 및 구속성 쇼크의 주요 원인은 심장 탐 포나 데, 수축성 심막염, 광범위한 폐색전증, 긴장성 기흉 등이 있습니다.
초기 주입의 기본
(1) 초기 주입의 목적
충격에 대한 주입요법은 그 종류에 따라 다르기 때문에, 우선 감별에 하고 그 결과에 따른 치료를 선택하는 것이 필요합니다.
하지만, 대응에는 긴급성이 요구되고, 감별에 시간을 취해 버리면, 저혈압 상태를 천연시켜 버리는 리스크가 생깁니다.
그래서, 우선, 초기 주입을 실시해, 혈압을 상승시킵니다.
초기 주입을 진행하면서 동시에 쇼크의 병태를 감별하고원인 질환에 대한 치료를 실시합니다.
일반적으로 주입은 보조 요법이 적지 않지만 충격의
병태에서는 본격적이고 중요한 치료가 됩니다.
(2) 사용하는 주입 제제
충격의 초기 주입에 사용되는 것은 세포 외액 보충액입니다.
쇼크에 의해 혈압이 저하하고 있는 경우,
세포외액이 부족해, 순환 혈액량이 감소하고 있는 상태가 되고 있습니다.
그러므로 Na(나트륨)을 포함한 세포외액 보충액을 투여하여혈관 내의 수분량을 늘릴 필요가 있습니다.
최우선으로 하는 것은 혈관 내의 순환량을 늘리고 혈압을 유지하는 것입니다.
세포외액 보충액으로서 이용되는 것은,
생리 식염액, 젖산 링거액을 선택하는 것이 일반적입니다.
(3) 처치의 흐름
초기 주입을 할 때는 먼저 18G의 유치침으로 말초
정맥 라인을 2개 확보합니다.
이 라인은 초기 수액과 함께. 승압약이나. 그 외의
치료약, 수혈 등의 루트가 됩니다.
이 정맥 라인에서 세포 외액 보충액을 빠르게 투여합니다.
다만, 기왕력이나 반송 시의 정보 등으로부터, 사전에
심부전에 의한 심원성 쇼크가 강하게 의심되는 경우는, 급속 수액은 금기입니다
또한 수축기 혈압이 60mmHg 미만인 심각한 쇼크 상태의 경우에는 카테콜라민(도바민, 노르아드레날린) 등의 혈관 수축제를 이용하여 승압을 합니다
병태에 따른 주입과 치료
(1) 혈액 분포 이상성 쇼크
혈액 분포 이상 쇼크에서는 서맥과 혈관 확장이 주요 병태입니다.
그러므로, 우선, 세포외액 보충액을 급속 수액해,
심실에의 혈류량(전부하) 감소를 보정합니다.
서맥과 말초 혈관 확장에 의한 쇼크에 대해서는 혈관 수축제인아드레날린을 근육 주사, 혹은 정맥 투여하여 심박수를 올려 말초혈관을 수축시킵니다.
이때, 노르아드레날린을 병용하는 경우도 있습니다.
그리고 동시에 근본 치료를 진행하겠습니다.
예를 들어, 아나필락시스 쇼크의 경우, 조영제나 항균제에 대한 알레르기 반응이면 투여를 중지하고 경로를 대체합니다.
아드레날린 (피하 주사)은 부스트뿐만 아니라 기관지 확장과 부종 개선에도 사용됩니다.
숙신산 하이드로코르티손은 증상에 따라 점적정주하 거나 아미노필린, 항히스타민제, H2 차단제를 투여할 수도 있습니다.
(2) 순환 혈액량 감소성 쇼크
순환 혈액량 감소성 쇼크일 때는. 세포외액
보충액을 대량 투여하여 혈압을 상승시킵니다.
외상이나 토혈 등에 의한 출혈성 쇼크에서는 출혈량에 따라 수혈을 실시합니다.
그리고 동시에 근본치료를 진행시켜 나갑니다.
출혈성 쇼크의 경우 출혈원을 확인하고. 즉시
지혈 조작을 시행합니다.
외상이면 수술에 의한 지혈을 하고, 소화관등으로부터의 출혈이면 내시경 수술을 합니다.
산과 영역이라면 자궁 전 적출이나 색전술 등을 실시합니다.
순환 혈액량 감소성 쇼크로, 대량의 수액을 계속하면, 혈액 응고 이상이나 저체온, 대사성 아시도시스등의 합병증을 일으킬 위험성이 있으므로, 지혈을 서둘러야 합니다.
(3) 심원성 쇼크
심원성 충격은 다른 충격과 다릅니다.
그리고, 주입의 목적은, 적정한 전 부하의 유지가 됩니다
심원성 쇼크의 경우는, 심기능의 장해에 의해 심박출량이 감소한 것으로, 장기나 조직에 필요 충분한 양의 혈액이 환류하지 않는 상태가 되어 있으므로, 급히 이 상태를 개선하는 것 필요합니다.
그러므로, 수액은 라인 확보를 위해 실시한다고 생각해, 5% 포도당액을 천천히 투여해 갑니다.
심장에 하중을 피하기 위해, 세포 외액 보충액의 급속 투여는 실시하지 않습니다.
게다가, 도파민이나 도타 민 등의 강심약이나 노르아드레날린 등의 혈관수축약의 투여를 가능한 한 빨리 개시합니다.
장애의 원인에 따라서는, 혈전으로 막힌 혈관을 개통시키기 위한 혈관확장술이나, 심장 수술을 실시하는 일이 있습니다.
(4) 심의 폐색·구속성 쇼크
심의 폐색·구속성 쇼크의 경우는
세포외액 보충액을 급속 투여하여 혈압을 상승시키고 동시에. 혈관 수축제를 투여합니다.
그 후 근본 치료를 진행하겠지만 폐색전증이나 심장 탐 포나 데, 긴장성 기흉 등의 원인에 따라 치료가 바뀝니다.
폐색전증을 의심하는 경우 D 이량체를 측정합니다.
조영 CT에서 폐동맥의 혈전을 확인한 후 t-PA 제형을 투여합니다.
또, 카테터 치료(혈전 흡인이나 스텐트 유치)를 실시하는 경우도 있습니다.
병태·질환별 수액관리 포인트. 초기 주입은 루트 확보의 역할도 담당한다
충격에 대한 초기 주입은 혈압을 상승시키는 동시에
루트 확보의 역할도 담당하고 있습니다.
따라서 가능한 한 두꺼운 말초 정맥을 2개 확보하는 것이 필요합니다.
우선, 상완 안쪽의 요 측 피정맥이나 척측정맥의 굵은 혈관의 어느 쪽인가에 첫 번째 루트를 확보해, 그 첫 번째 루트로부터 주입을 실시하면서, 2개째를 확보
합니다
.
션트 측, 골절 측, 마비 측, 하지의 정맥에서의 루트 확보는 실시하지 않는 것이 원칙입니다.
주입제제는 따뜻하게 투여
수액제제는 열사병 환자를 제외하고
체온저하를 방지하기 위해 미리 39℃ 전후에 따뜻한 것을 사용합니다.
예를 들어, 출혈성 쇼크를 일으키고 있는 경우,
37℃ 전후의 혈액이 손실되어 있으므로, 거기
에 차가운 주입이 대량으로 투여되면,
체내를 둘러싼 혈액의 온도는 37℃보다 내려,
체온을 인하하게 되어 버립니다.
특히 중증 외상의 경우 저체온은 아시도시스나 응고 이상과 함께"치사적 3징"이라고 합니다.
예후를 불량하게 하는 중요한 요인이 되어 버리기 때문에, 열사병 환자 이외에는, 수액 제제는 따뜻하게 사용하도록 합니다.
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