골다공증은 뼈의 강도를 감소시키고 골절 위험을 증가시키는 뼈 질환입니다. 골다공증 치료는 뼈 생물학에 대한 우리의 이해가 더욱 향상됨에 따라 지난 몇 년 동안 큰 발전을 이루었습니다.
뼈 및 골다공증 치료의 핵심 개념
1. 뼈 재형성은 광물화된 뼈가 파골세포에 의해 재흡수되고, 조골세포에 의해 분비되어 골 기질을 형성한 후 광물화되는 과정입니다. 뼈 리모델링은 성인의 뼈 강도를 유지하기 위한 중요한 과정입니다.
2. 노화, 에스트로겐 결핍 또는 기타 대사 질환으로 인해 골 흡수가 골 형성을 초과하여 골다공증이 발생합니다.
3. 골다공증 치료에 사용되는 흡수억제제는 파골세포의 기능을 억제하여 골흡수를 예방할 수 있습니다. 아나볼릭 약물은 뼈 형성 속도를 증가시킬 수 있습니다.
현재 골다공증 치료제
항흡수제
골흡수억제제는 파골세포의 기능을 억제하여 뼈 손실을 완화합니다. 주요 항흡수 약물에는 비스포스포네이트, 데노수맙 및 선택적 에스트로겐 수용체 조절제가 포함됩니다.
1. 비스포스포네이트
(1) 골다공증의 1차 치료제로 가장 많이 사용되는 흡수억제제.
(2) 비스포스포네이트는 광물화된 뼈의 표면에 흡착되어 파골세포에 의해 내재화되어 골흡수의 생화학적 과정을 방해함과 동시에 파골세포의 세포사멸을 유도할 수 있다.
(3) 비스포스포네이트는 새로운 척추 골절 및 고관절 골절의 발생률을 효과적으로 줄일 수 있습니다.
(4) 비스포스포네이트는 뼈 깊숙이 침투할 수 있고 지속 효과가 있으며 약물 중단 후에도 오랫동안 유익한 효과가 있습니다.
2. 데노수맙
(1) 골다공증 치료를 위한 최초의 생물학적 약물은 완전 인간화 RANKL 단클론 항체입니다. 이 약물은 RANKL에 결합하여 RANKL이 RANK에 결합하는 것을 방지합니다.
(2) 데노수맙은 파골세포의 활성화와 기능을 억제할 수 있다.
(3) 데노수맙은 척추 골절, 고관절 골절 및 비척추 골절의 위험을 감소시킬 수 있습니다.
(4) 데노수맙과 다른 생물학적 제제의 병용은 감염 위험을 증가시킬 수 있습니다. 그러나 임상 시험에서 감염 위험 증가가 발견되지 않았으며 기회 병원체 감염에 대한 보고도 없었습니다.
(5) RA 환자에서 데노수맙은 감염 발생률 증가와 관련이 없었습니다.
3. 선택적 에스트로겐 수용체 조절제
(1) 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)는 조직 선택적 효과를 갖는 에스트로겐 수용체 작용제/길항제 그룹입니다.
(2) 랄록시펜은 뼈조직에서 선택적 에스트로겐 수용체 작용제 활성을 갖고 유방 및 자궁내막 조직에서 선택적 에스트로겐 수용체 길항제 활성을 갖는다.
(3) 랄록시펜은 자궁내막암의 위험을 증가시키지 않으면서 침윤성 유방암의 위험을 감소시킬 수 있습니다.
(4) Raloxifene은 척추 BMD를 증가시키고 척추 골절 발생률을 감소시키지만 둔부 골절에는 영향을 미치지 않습니다.
(5) 골다공증 환자, 특히 유방암 위험이 높고 골절 위험이 높은 환자에서 SERM을 고려해야 합니다.
단백 동화 약물
1. PTH 유사체인 Teriparatide는 골다공증 치료를 위한 최초의 단백동화 약물이었습니다.
2. Teriparatide는 척추 골절 및 비 척추 골절의 위험을 줄일 수 있습니다.
3. 중증 또는 다발성 척추 골절 환자에서 테리파라티드는 척추 골절의 위험을 효과적으로 줄일 수 있습니다.
4. Teriparatide는 골조직의 빠른 형성을 보장하기 위해 중증 골다공증 환자에게도 사용할 수 있습니다.
5. 테리파라타이드 치료 과정 후에는 골밀도 증가를 유지하거나 증가시키기 위해 항흡수제를 사용해야 합니다.
어떤 경우에는 내분비학자 또는 다른 대사성 골질환 전문의와의 공동 관리가 필요합니다. 예를 들어 만성 신장 질환(CKD) 환자는 다른 골 질환(예: CKD 대사성 골 질환) 및 비타민 D 결핍으로 인해 BMD가 낮습니다. 운동장애성 골질환(CKD의 대사성 골질환) 환자의 경우 골교체를 감소시키는 골다공증 약물의 사용이 보장되지 않습니다.
사구체여과율(GFR)이 30~60mL/분인 환자에서는 칼슘, 인산칼슘, 25-하이드록시비타민 D 및 부갑상선호르몬 수치를 측정하여 CKD에서 대사성 골질환에 대한 선별검사를 권장합니다. 검사실 지표가 정상인 환자는 CKD가 없는 환자로 치료할 수 있으며, 검사실 검사치가 비정상인 환자는 치료 전에 적절한 심층 검사를 받아야 합니다.
GFR < 30 mL/min 환자의 경우 치료 적응증이 다르며(BMD는 골절 위험을 예측하는 데 사용할 수 없음) CKD에서 대사성 골질환의 발생률이 증가합니다. CKD 환자의 경우 환자 선택, 조사 및 골감소증 치료에 극도의 주의를 기울여야 합니다.
공동 치료가 권장되는 또 다른 임상 상황은 정상 25-하이드록시비타민 D 수치로 PTH가 약간 상승한 경우입니다. 임상의는 PTH 상승의 원인을 확인하기 위해 적절한 검사를 수행해야 합니다.
원발성 부갑상샘기능항진증의 경우, 임상적으로 명백할 때(뼈 및 근육통, 고칼슘뇨증) 외과적 평가를 수행할 수 있습니다. 골다공증이 있는 경우 수술 상담이 가능합니다. 그러나 특히 PTH가 약간 상승한 환자의 경우 임상적 판단이 여전히 중요합니다.
비정형 대퇴골 골절 및 턱의 골 괴사
턱골괴사증(ONJ)은 8주 이내에 치유되지 않는 상악안면골의 노출 및 괴사로 정의하였다. 치과 수술을 받는 환자에서 흡수 억제제를 복용하면 ONJ의 위험이 증가합니다.
악성 종양 관련 질환이 있고 고용량의 비스포스포네이트를 정맥 주사한 환자는 ONJ가 발생할 위험이 가장 높습니다. ONJ 위험은 항흡수 약물 기간 및 누적 용량에 비례합니다.
최근 메타 분석에 따르면 비종양 환자는 ONJ의 위험이 2.3배 증가했습니다. 그러나 이 합병증은 0.02%-0.06%의 추정 발생률로 극히 드뭅니다. ONJ는 비스포스포네이트와 관련이 있으며 드물기는 하지만 이 위험이 약물의 잠재적 이점보다 분명히 더 큽니다.
비정형 대퇴부 골절(AFF)은 장기간 비스포스포네이트를 복용하는 환자에서 흔하지만 데노수맙을 복용하는 환자에서는 드물다.
축적된 증거는 비스포스포네이트와 AFF의 연관성을 뒷받침합니다. 그러나 다른 연구에서는 비스포스포네이트 사용자와 비사용자 사이의 AFF 발생률에 차이가 없는 것으로 나타났습니다.
비스포스포네이트를 복용하는 환자에서 대퇴부 통증이 발생하는 경우, 임상의는 비정형 대퇴부 골절의 조기 발견, 중재 및 예방을 가능하게 하는 영상 연구를 수행해야 합니다.
비스포스포네이트 약물 중단 기간
치료 후 골절 위험 평가가 중요합니다. 골절 위험이 낮거나 중간 정도인 환자의 경우 비스포스포네이트계 약물을 3~5년 복용한 후 중단을 고려할 수 있으며, 고위험군 환자의 경우 비스포스포네이트계 약물 중단 시기와 기간을 신중히 고려해야 합니다.
고관절 BMD는 치료 후 골절 위험의 중요한 예측 인자입니다.
순차/병용 요법
항흡수제와 아나볼릭 약물의 조합은 골밀도와 골강도를 향상할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. 그러나 병용 요법은 비용을 고려하고 병용 요법이 반드시 이점을 증가시키지 않는다는 사실 때문에 널리 사용되지 않습니다. 그럼에도 불구하고 병용 요법은 골절 위험이 높은 환자에게 중요한 역할을 합니다.
항흡수제(데노수맙 또는 비스포스포네이트)와 병용한 PTH 요법은 BMD를 증가시킬 수 있습니다. 병용 요법 그룹에서 고관절 골밀도의 증가는 단일 요법 그룹보다 우수했습니다.
병용 요법은 비스포스포네이트로 치료를 받았지만 여전히 고관절 골절 위험이 높은 환자에게 유용합니다. 이러한 환자에서는 비스포스포네이트를 계속 사용하면서 테리파라타이드를 추가할 수 있습니다. 중증 골다공증이 있는 치료 경험이 없는 환자의 경우 데노수맙 치료와 병용한 테리파라타이드는 엉덩이 및 척추 BMD를 개선합니다.
미래의 골다공증 치료제
인간화 스클레로스틴 단일클론 항체: 로모소주맙 및 블로소주맙. Romosozumab은 teriparatide 및 alendronate보다 척추, 전체 고관절 및 대퇴골 경부 BMD를 더 효과적으로 증가시켰습니다. Romosozumab은 골 형성 지표를 증가시키고 골 흡수 지표를 감소시켰습니다. 이 약의 이상반응은 주사부위반응이다.
Odancatib은 선택적 카텝신 K 억제제로 골 흡수를 억제하고 BMD를 크게 증가시키며 우발적 골절 발생을 줄일 수 있습니다.
목표 지향적 골다공증 치료
이 접근 방식은 명시적 치료 목표로 BMD 또는 골절이 없는 기간을 기반으로 합니다. 이러한 치료 목표를 바탕으로 의사는 치료가 표준에 미치지 못하는 경우 강화 요법을 채택하거나 환자의 불필요한 치료 시간을 줄일 수 있습니다. 이 접근법은 골다공증 치료제 개발의 최근 발전을 활용합니다.
요점 요약
최근 몇 년 동안 골다공증에 대해 더 많은 치료 옵션을 사용할 수 있게 되었습니다. 비스포스포네이트 외에도 denosumab, teriparatide 및 SERM의 도입으로 다양한 임상 상황에 대한 개별화된 요법(환자 동반이환 및 개인 선호도 기반), 치료 효과 최적화를 목표로 하는 병용 요법; 목표 지향적 치료.
뼈 생물학에 대한 이해가 높아지면서 로모소주맙과 오단카팁을 비롯한 새로운 치료제가 개발되었습니다.
시판 후 약물 모니터링은 비스포스포네이트와 관련된 몇 가지 안전 문제를 확인했습니다. 비스포스포네이트계 약물을 장기간 투여하면 턱의 골괴사 및 비정형 대퇴골 골절과 같은 부작용이 증가할 수 있으므로 보류 기간을 고려해야 합니다.