빈혈은 결국은 Hemoglobin의 부족으로 생기는 조직에의 산소공급 부족 증상이다.
따라서 많은 경우 빈혈자체가 최종진단이 될 수는 없다. 간단한 예로 철결핍성 빈혈이 진단되더라도 철 결핍의 원인이 되는 병이 최종 진단이 될 것이다.
그리고 빈혈의 증상은 빈혈의 정도 보다도 빈혈발생 진행 속도에 따라 증상의 정도가 좌우됨을 강조하고 싶다.
많은 여성의 경우 월경으로 인하여 서서히 철결핍성 빈혈이 진행된 경우에는 Hb이 6 gm% 이하라도 별로 증상이 없는 경우도 많이 있고, 반대로 급속히 진행된 autoimmune he molytic anemia의 경우에는 Hb이 9gm% 라도 증상이 심 하게 나타날 수도 있다
1) Hemoglobin이 어느 정도 이하이면 빈혈이라고 할 것인가?
일률적으로 규정하기는 어렵지만 남자의 경우는 Hb이 13g m% 이하 여자의 경우는 11gm% 이하이면 일단 빈혈이 시 작되었다고 보는 것이 무난하다.
이 수치는 Ht으로 표현하면 41% 와 36% 정도에 해당된다.
그러나 이 수치는 성인을 기준으로 한 경우이며 소아에서는 정상 수치가 이보다 낮으며 나이에 따라 정상 수치가 많이 다르다는 사실을 기억해 둘 필요가 있다.
흔히 많은 환자들이 빈혈이 있어서 왔다고 할 때, 환자들이 이야기하는 빈혈은 때로는 어지럼증을 말하는 경우가 많고, 이러한 경우는 CBC를 하여 빈혈이 없을 경우 어지럼증과 빈혈이 같은 것이 아님을 환자한테 교육할 필요가 있을 것이다.
2) 빈혈의 종류를 어떻게 분류할 (어떻게 접근할) 것인가?
수많은 질환에서 빈혈이 생길 수 있으므로 빈혈을 원인 질환별로 분류해서 생각하게 되면 너무나 복잡해서 어떻게 접근하여야 할지 몹시 혼동스럽다.
따라서 빈혈은 빈혈 발생의 병태생리적 접근과 적혈구의 형태에 따라 접근하는 두 가지 방법을 사용하는 것이 좋다.
이러한 접근을 하기 전에 reticulocyte count가 어떠한 의미를 가진 것인지 그리고 MCV, MCH, MCHC, RDW 가 어떠한 의미를 가지는지 복습할 필요가 있다.
Reticulocyte란 새로 만들어진 적혈구의 전 적혈구 수의 %를 의미한다.
따라서 정상적으로 적혈구의 생명이 100일이라고 한다면, 매일 전 적혈구수의 1/100이 새로 생산되고 따라서 정상 re ticulocyte의 수치는 1 (1 %) 정도이다.
이 reticulocyte 들은 오래전에 만들어진 적혈구들보다 크기가 크다
Corrected reticulocyte count : 그러나 실제 reticulocyte의 수 (% 가 아닌)는 Ht가 45인 사람(정상 성인 남자)의 reti culocyte 1 % 와 Ht이 35인 사람의 reticulocyte 1 % (검사 실 보고수치)에는 차이가 있다.
따라서 이 경우 빈혈의 정도에 맞추어 reticulocyte count를 교정하면 Ht이 35인 사람의 실제 reticulocyte는 Ht이 45인 환자와 비교하면 1 % X 35/45 = 0.75% 밖에 되지 않는다.
이렇게 빈혈의 정도에 따라 교정을 한 reticulocyte count를 corrected reticulocyte count라고 한다.
Reticulocyte production index (doubly corrected reticu locyte count) : 그러나 하루에 만들어지는 reticulocyte가 0.75% 라고 해도, 빈혈 자체 때문에 reticulocyte가 골수에 서 정상보다 더 일찍 말초혈액에 나오게 됨으로 사실은 이 부분을 더 교정해 주어야 한다.
이렇게 다시 교정한 reticulocyte count를
doubly correcte d reticulocyte count라고 하며 이 수치가 환자의 진짜 retic ulocyte count이다.
이 교정은 Ht에 따라 다르지만 대개의 심한 빈혈의 경우는 보통 corrected reticulocyte count의 1/2 정도가 reticulocyte production index라고 생각하면 무난하다.
ㆍMCV (Mean Corpuscular Volume) : 적혈구의 평균 크 기, 100 이상이면 macrocytic이라고 하고, 80 이하이면 microcytic이라고 한다.+
ㆍMCH (Mean Corpuscular Hemoglobin),
•MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) : 둘 다 적혈구의 hemoglobin 농도를 표시하는 방법이다.
MCH가 27 이하 그리고 MCHC 가 32 이하이면 hypochromic이라고 한다.
ㆍRDW (Red Cell Distribution Width) : 적혈구 크기의 분 포도를 이야기한다. 14.5 이상이면 적혈구 크기가 다양(anisocytosis)함을 이야기하며 적혈구 질환이 있을 것임을 시사한다.
(1) 빈혈의 병태생리적 접근 골수에서 어떻게 적혈구가 만들어지며 만들어진 적혈구는 어떻게 없어지는가 하는 생각으로 접근하는 방법이다.
▪︎따라서 빈혈은 골수에서 적혈구가 잘 만들어지지 않는 두 가지 경우와 (이 경우는 corrected reticulocyte count가 높지가 않다)
▪︎적혈구가 빨리 없어지는 두 가지 경우 (이 경우는 골수에서 더 생산하여 보충하려고 하기 때문에 correcte d reticulocyte count 가 높다)로 나눌 수 있다.
골수에서 잘 만들어지지 않는 경우
① Hypoproliferative anemia :
골수 자체의 이상으로 적혈구를 생성하려는 능력이 없거나
(예: 철 결핍이라는 재료의 부족,
재생 불량성 빈혈이라는 조혈모세포의 이상,
백혈병 기타 악성 혈액질환,
골수에 암이나 granuloma 같은 다른 조직의 침윤에 의한 골수 조직의 이상),
적혈구 생산의 자극이 부족한 경우 (예: 만성 콩팥질환 때문에 erythropoietin이 적다든지, hypothyroidism 때문에 metabolism이 감소하여 산소공급의 필요를 덜 느끼는 경우,
anemia of chronic disease 처음 각종 감염이나 다른 질환 때문에 철부의 저장은 있으나 철의 공급이 적혈구로 되지 않는 경우
corrected reticulocyte count 가 낮으며 철 결핍의 경우를 제외하면 대개 적혈구는 정상 크기(normocytic, MCV가 정상)이다.
② Ineffective erythropoiesis :
골수는 적혈구를 만들려고 무척 노력을 하며 따라서 골수에는 적혈구의 전 단계 세포 들로 꽉 차 있다. 그러나 적혈구가 골수에서 성숙되는 과정에서 결함이 있어 성숙도중에 골수에서 많이 죽게 되는 경우이다. 따라서 corrected reticulocyte count는 낮다. 다르게 표현하면 골수 속에서 미성숙적혈구들이 hemolyz e (intramedullary hemolysis) 된다고 할 수 있으며 따라서 LDH, 그리고 indirect bilirubinemia가 생길 수 있다. Vit B-12 혹은 엽산의 부족으로 생기는 megaloblastic ane mia가 대표적이고, 따라서 대부분의 경우 MCV가 높다 (ma crocytic).
Myelodysplasia (MDS)도 이 경우에 속한다. 골수에서는 잘 만들어지나, 빨리 없어지는 경우가 경우는 골수에서 빨리 없어진 적혈구를 보충하려는 노력 때문에
corrected reticulocyte count,
reticulocyte production inde x 가 정상보다 높다(>1).
적혈구가 빨리 없어지는 경우
① 급성 출혈:
출혈이 생기면 적혈구 그리고 혈장이 같이 없어진다. CBC에서 Hb이나 Ht은 상대적인 %로 표현되는 수치이다. 따라서 시간이 흘러 plasma volume이 보충되기 전에는 CBC에서 빈혈이 임상적인 소견처럼 심하게 보이지 않는다.
그리고 reticulocyte의 response도 첫 며칠에는 잘 보이지 않을 수도 있다. 철결핍은 출혈이 반복되거나 장기간의 만성 출혈로 저장된 철분이 소진되기 전까지는 나타나지 않는다.
② 용혈성 빈혈: 말초 혈액에 나온 적혈구들이 적혈구에 대 한 항체 때문이든지 (autoimmune hemolytic anemia), 아니면 적혈구의 세포막의 이상 (hereditary spherocytosis) 이 있든지, enzyme deficiency 아니면 다른 물리적 원인은 로 파괴되든지 하여(microangiopathic hemolysis) 생기는 빈혈이다.
Corrected reticulocyte count가 높고 hemolysis의 결과로 LDH, bilirubin이 올라가고 혈장에 흘러나온 hemoglobin은 haptoglobin과 결합하여 haptoglobin을 소진시키기 때문에 serum haptoglobin 이 낮아진다.
(2) 빈혈의 형태적(적혈구의 형태) 접근 적혈구의 크기에 따라 macrocytic (MCV >100), microcyti c (MCV <80 of low 80s), 그리고 그 사이의 normocytic an emia로 분류해서 접근하면 아주 유용한 진단 접근 방식이 될 수 있고, 또 위에서 이야기한 병태생리적 접근방식을 동시에 생각하면 많은 경우 진단에 가까워질 수 있다.
① Microcytic anemia :
MCV 가 낮은 빈혈이며 MCH, MCHC도 낮아 hypochromic 한 경우가 대부분이다. 대표적인 예가 철결핍성 빈혈이고 심한 만성질환이나 염증이 있는 환자에서 생기는 anemia of chronic disease가 심한 경우에도 microcytic 일 수가 있다.
② Macrocytic anemia : 대부분의 ineffective erythropoie sis에 의한 anemia는 이 경우에 속한다 (megaloblastic a nemia, MDS 등).
드물지 않게 hypoprolifertive anemia인 hypothyroidism이나 chronic liver disease 때문에 생기는 빈혈도 macroc ytic 할 수가 있다.
Megaloblastic anemia의 경우는 MCV가 110 혹은 120 이상까지 되지만 MDS나 다른 macrocytic anemia의 경우에 는 MCV 가 겨우 100을 조금 넘는 정도이다. 또 reticulocyte 가 아주 많이 증가되어 있으면 (reticulocyt e는 성숙된 적혈구 보다 더 큰 세포이므로) MCV가 높을 수 도 있고, 드물게는 적혈구들이 뭉쳐지는 경우 ( multiple my eloma에서 처음 rouleaux formation이 생기거나 혹은 cold type immune hemolytic anemia 경우에 red cell agglut ination 이 생기면 여러 개의 적혈구를 기계에서 한 개의 적 혈구로 오인을 하게 되어 MCV가 잘못 높게 나올 수 있다.
③ Normocytic anemia : 위에 기술한 경우를 제외하면 대 부분의 빈혈은 normocytic normochromic이다. 대부분이 hypoproliferative anemia 들이다. Hemolytic anemia이 경우 reticulocyte가 심하게 높지 않으면 이 또한 normocyic anemia이다.
(3) 간단한 연습 빈혈이 있으면 reticulocyte count를 order 하고 그리고 red cell indices (MCV, MCH, MCHC, RDW, 보통 CBC에 다 포함되어 있음)를 살펴본다.
① Reticulocyte count (correct 한)가 낮으면 hypoprolifer ative anemia이든지 ineffective erythropoiesis에 의한 anemia이다. 이 경우 MCV가 높으면 ineffective erythropoie sis일 가능성이 대부분이고 MCV가 정상이거나 낮으면 hypoproliferative anemia이다.
② Reticulocyte (corrected)가 높으면
hemolytic anemia, acute bleeding 때문이다. 유일한 예외는 빈혈에 대한 치료 가 맞아, 빈혈이 좋아지는 첫 몇 주의 경우이다.
③ Reticulocyte 가 많이 높으면(10-20%) 이유여하를 막론하고 MCV가 높다
④ MCV가 조금 높고 reticulocyte count가 높지 않아 Ineffective erythropoiesis에 의한 anemia 같은데, 그렇지 않은 경우는 liver disease, hypothyroidism에 의한 hypoproliferative anemia이든지, 아니면 red cell의 rouloaux formation이나 적혈구의 agglutination 이 있는 경우이다