섬망에 대한 접근 및 피하 경로 관리

일차 진료의 완화 치료: 섬망에 대한 접근 및 피하 경로 관리

일차 진료의 완화 치료: 섬망의 치료

이 기사에서는 섬망 과 피하 경로와 같은 완화 치료의 두 가지 주요 문제를 검토 합니다. 섬망 은 급성 미만성 뇌 기능 장애로 인한 신경인지 증후군으로 완화 치료를 받는 환자에서 매우 흔합니다. 섬망 의 감지는 선별 도구를 사용하여 개선할 수 있습니다. 섬망 의 관리여기에는 가능한 경우 촉진 요인을 치료하고 약물 및 비약리학적 개입을 통해 유발하는 고통에 대처하는 것이 포함됩니다. 피하 경로는 삶의 말기 및 기타 급성 병리 모두에서 증상 조절을 위한 간단하고 효과적인 도구입니다. 가장 중요한 가정 환경이며 사용에 있어 합병증이 거의 없는 광범위한 치료 무기고를 가지고 있습니다.
키워드:  섬망; 완화 치료; 피하 경로

요약
이 논문은 섬망과 피하 경로라는 두 가지 필수 완화 치료 주제를 검토합니다. 섬망은 급성 미만성 뇌 기능 장애에 의해 생성되는 신경인지 증후군이며 완화 치료를 받는 환자에서 더 흔합니다. 섬망의 감지는 선별 도구를 사용하여 개선할 수 있습니다. 섬망의 관리에는 가능한 경우 유발 요인을 치료하는 것과 약리학적 및 비약리학적 중재를 통해 유발되는 고통에 대처하는 것이 포함됩니다. 피하 투여는 말기 및 기타 급성 병리에서 증상을 모니터링하는 간단하고 효과적인 도구입니다. 그것은 거주 범위에서 가장 중요하며 사용과 관련하여 합병증이 거의 없는 광범위한 치료 무기가 있습니다.
키워드:  섬망; 완화 치료; 피하 경로

섬망 상태
섬망 은 광범위한 기질적 뇌 기능 장애로 인한 급성 혼란 상태입니다. 섬망 이라는 용어는 현재 급성 혼란 증후군, 뇌병증 또는 뇌 부전 과 같이 몇 년 전에 사용된 다른 용어 보다 선호 됩니다 .
진행성 또는 말기 질환이 있는 환자에서 섬망 의 중요성 은 매우 큽니다. 섬망은 가장 흔한 신경정신병적 증상일 뿐만 아니라 환자, 가족 및 치료팀에게 상당한 고통을 야기하며 더 높은 사망률, 더 큰 기능적 기능과 관련이 있습니다. 장애 및 더 높은 비율의 시설 수용 및 재입원 2 . 또한 섬망 은 환자가 결정을 내리는 데 방해가 되며 완화 환자에서 진정의 주요 원인입니다 3 .

주파수 및 하위 유형
섬망 은 완화 치료에서 매우 흔한 증상 입니다. 최근의 체계적인 검토에 따르면 완화 치료 병동에 입원한 환자의 35%가 입원 당시 섬망 이 있었습니다 . 또한 연구에서는 입원 기간 동안 섬망 이 중앙값 60%로 발생하는 것으로 나타났습니다. 외래 환자의 발병률은 약 4-12%로 더 낮았습니다. 그러나 말일 상황에서 섬망 에 대해 이야기하면 (이전에는 말기 섬망 이라고 함 ) 발생률은 58%에서 88% 사이의 중앙값 75%에 도달했습니다.
섬망 의 세 가지 정신 운동 하위 유형 이 있습니다 : 과잉 행동(주로 동요), 저활동(주로 졸음) 및 혼합 . 이러한 하위 유형의 빈도를 평가한 연구에 따르면 가장 빈번한 것은 저활동성(39%)이고 그 다음은 혼합형 및 과잉행동형 입니다 4 . 저활동성 섬망 이 가장 감지하기 어렵고 종종 우울증 6 과 혼동 되기 때문에 이것은 매우 중요 합니다.

병리학 및 원인
기전이 완벽하게 정의되어 있지는 않지만 섬망 은 콜린성 결핍과 도파민 과잉에 의해 매개되는 것으로 보입니다. 이와 함께 질병에 대한 반응으로 생성되는 염증성 사이토카인 및 GABA 및 세로토닌 7 과 같은 기타 신경 전달 물질이 관련되어 있습니다.
원인은 일반적으로 동일한 환자에서 여러 가지입니다. 소인 요인(인지 장애, 감각 결핍, 고령 또는 이전 섬망 에피소드 )이 있고 감염, 탈수, 체액 및 전해질 장애, 장기 부전, 두개내 침범과 같은 하나 이상의 촉진 요인이 발생할 때 특히 흔합니다. , 또는 약물 독성 8 .

임상 징후 및 진단
섬망 의 진단 은 전적으로 임상적입니다. 이것은 갑작스런 발병(몇 시간 또는 며칠)과 주의력 변화의 변동 과정(집중하기 어려움, 쉽게 산만함, 변덕스러운 말 등)과 각성 수준에 기반합니다 5 . 이와 함께 시각적 또는 촉각적 환각, 기억, 방향 또는 언어 장애와 같은 지각 변화가 나타날 수 있습니다. 이러한 모든 변화는 밤 9 시에 악화되는 것이 일반적입니다 .
현재 가장 인정되는 진단 기준은 DSM-5 10 ( 표 1 )의 기준이지만 진단을 용이하게 하고 경우에 따라 심각도를 측정하는 다른 도구도 있습니다. 가장 잘 알려진 것은 혼란 평가 방법 (CAM), 기념 섬망 평가 척도 (MDAS) 및 섬망 평가 척도 (DRS)이지만 모든 환자에서 선별을 위해 이러한 도구의 체계적인 사용을 권장하는 증거는 충분하지 않습니다. CAM은 DSM-III-R 기준에 따라 작성되었으며 단순성으로 인해 가장 널리 사용되는 도구입니다 11 ( 표 2 ).

표 1.   섬망 에 대한 DSM-5 기준 10 . 

비약물 치료
섬망 의 치료는 환자의 임상적 및 기능적 상황, 환자 및 가족의 소망에 따라 개별화되어야 합니다. 마지막 날의 상황에서 치료는 독점적으로 증상이 있을 것입니다. 다른 상황에서는 완화 치료에서 섬망 사례의 최대 30%-50% 가 잠재적 으로 가역적 이기 때문에 유발 요인을 찾아 병인 치료를 시도할 것 입니다. 무엇보다 치료 가능한 원인을 찾아봅니다: 요폐, 대변 매복, 약물(아편유사제, 향정신성 약물, 항콜린제), 대사 장애(저나트륨혈증, 고칼슘혈증 또는 저칼슘혈증), 저산소혈증, 장기부전, 감염, 뇌전이 및 금단 증후군(벤조디아제핀, 알코올, 담배).
인지, 수면-각성 주기 및 방향 개선을 목표로 하는 중재가 포함된 다중 모드 프로토콜 이 설명 되었습니다 . 이러한 개입에는 다음이 포함됩니다.

자원의 가용성과 품질(심리적, 경제적, 가족적)을 결정하고 환자의 신체 상태 및 행동 이력 에 따라 위험을 식별 및 제어합니다 .

인지 수준(주의를 기울이는지, 집중하는지, 정보를 처리하는지, 망상 수준이 시간적, 공간적 또는 개인적 방향 감각 상실인지, 말도 안 되는 말을 하는지, 동요와 환각이 있는지)을 평가합니다. 인지지향 수행 , 자기 식별 만들기 , 사랑하는 사람 과 그들이 있는 장소 , 현재 일 , 월 , 연도 , 계절 16 .

환경적 요인을 통제해야 합니다: 카페트, 작은 물건 및 가구 제거, 낙상 방지, 감각 자극 감소(텔레비전, 라디오, 조명, 전화, 방문자, 경보기 등), 낮과 밤 구분, 가능한 물리적 제한 피하기, 친숙함 사물, 달력 및 시계를 눈에 보이는 곳에 두고 청력 또는 시각 보철물을 잊지 않고 환자와 가족을 위한 차분한 환경에 대한 정보 제공 17 .

왜곡된 사고의 자제를 돕고 환자의 주관적인 세계를 존중합니다. 동요가 있는 경우 대립 대신 주의를 분산시켜 행동을 관리하십시오 18 .

환각 관리: 환자를 통제하기 위해 적절한 수준의 경계와 감독을 제공하고 환자와 신뢰 관계를 형성하기 위해 노력합니다. 환자가 자신의 행동을 제어할 수 없는 경우 간병인은 휴식을 취하고 교대로 치료를 계획해야 합니다.

위의 방법과 함께 촉각 이완 요법을 사용할 수 있으며, 지속적인 일상을 유지하고 직접 대면 또는 전화로 의심을 해결하기 위해 치료 팀의 자신감, 보안 및 가용성을 전달할 수 있습니다 5 .

약학
신경이완제가 선택 약물이지만 완화 치료 에서 사용에 대한 임상 증거는 제한적 입니다. 과민성 섬망 만 치료해야 합니다. 신경이완제나 메틸페니데이트 또는 모다피닐 과 같은 정신 자극제를 사용한 저활동성 섬망 의 대증적 치료를 뒷받침하는 데이터가 없습니다 .
가장 많이 사용되는 약물과 그 특성은 Table 3 과 같다 .

표 3.   섬망 의 약리학적 치료 9 , 21 , 22 . 

완화제에서 피하 경로의 사용. 1차 진료의 관리

소개
완화 환자의 50-70%는 질병이 진행되는 동안 피하 경로를 사용해야 하며 이 비율은 고통스러운 상황에서 증가합니다 23 .
그러나 피하 경로가 말기 환자의 치료에만 국한된다고 생각하는 것은 1차 진료 상담 및 응급 상황에서 일상적인 진료에 매우 결정적일 수 있는 도구를 제한하는 것입니다. 여러 상황 24 에서 고려할 가능성이 있습니다 .
이 기술은 피부의 가장 깊은 층인 피하에서 카테터나 바늘(나비)을 통해 약물이나 수액을 투여하는 것으로 구성됩니다. 이 층은 통증 수용체가 거의 없고 팽창 능력이 높으며 혈관이 많이 형성되어 약물의 흡수를 촉진 합니다 .

장점
이것은 매우 공격적이지 않고 매우 고통스럽지도 않은 안전한 기술입니다. 헤파린 처리를 하거나 의료 담당자가 다룰 필요가 없기 때문에 간단하고 유지 관리가 용이하여 집에서 사용할 수 있어 환자에게 더 큰 자율성을 부여하고 입원 횟수와 의료 비용을 줄이는 데 유리합니다.
그것은 100%에 가까운 정맥내 경로와 유사한 생체이용률을 가지고 있습니다. 함께 투여할 수 있는 특정 약물의 혼합 허용(인퓨저 사용의 경우) 23 , 24 , 26 - 28

합병증
2~3% 정도로 매우 낮은 발생률을 보입니다. 가장 흔한 것은 국소적입니다: 발적, 부종, 경화, 국소 통증, 우발적인 카테터 이탈, 재료에 대한 알레르기 반응, 삽입 부위의 혈종 또는 농양. 후자의 경우 삽입 부위를 변경하고, 자극성 약물을 피하고, 투여량 또는 주입 속도를 줄이는 것이 좋습니다. 덜 자주, 피부 괴사가 발생할 수 있습니다(특히 일부 항생제 사용으로 인해) 23 , 27 , 29 .
국소 반응이 반복되는 경우 히드로코르티손 25-100mg을 약물과 함께 투여할 수 있습니다.

위치
그것의 배치를 위한 일반적인 위치는 연속 주입에 매우 유용한 쇄골하 영역입니다. 삼각근 부위는 종종 볼루스 약물에 사용됩니다. 복부 부위는 흡수면이 크기 때문에 피하주사에 선호되는 부위입니다. 견갑골 부위는 환자가 쉽게 접근할 수 없기 때문에 불안한 환자에게 유용합니다. 허벅지의 앞쪽 측면은 다소 더 고통스럽 습니다 23-27 , 29 , 30 .
삽입 부위를 선택할 때 환자의 선호도(이동성, 눕는 쪽에 놓지 않는 등)와 간병인의 선호도와 사용할 수액을 고려해야 합니다. 관리하다.
제대 부위, 접힌 부위 또는 과도한 모발이 있는 부위, 뼈가 돌출된 부위, 부종 부위 또는 종양 이 침윤된 부위는 피해야 합니다 23-27 , 29-31 .
천자 부위를 시계 방향으로 변경하는 것이 좋습니다. 기간 측면에서 테플론 나방은 평균 12 일 동안 지속되며 금속 나방은 5-6일 동안 지속되며 투여하는 약물, 사용량 및 사용 빈도에 따라 다릅니다 .

투여 방법
약물은 일시 주입 또는 연속 주입으로 투여할 수 있습니다.
일시 투여는 정시 투여, "구조"에 사용됩니다. 미리 약을 희석할 필요는 없지만, 때로는 라인을 깨끗하게 유지하기 위해 0.5ml 식염수로 "플러싱"하여 데드 스페이스를 방지하는 것이 좋습니다. 부위에 과부하가 걸리지 않도록 1-2 ml의 소량을 투여해야 합니다. 가족은 경로 사용에 대해 교육을 받고 오류를 피하기 위해 이름과 용량이 잘 표시된 약품을 남길 것입니다.
지속적인 관류 투여는 조작 횟수를 줄이고 더 많은 양을 투여할 수 있으며(3 ml/시간을 초과하지 않음) 일정한 약물 농도와 혈청 투여(피하주사)를 허용합니다. 일반적으로 다음과 같은 주입 펌프와 함께 사용됩니다. 기계적 또는 전자적, 재사용 가능, 병원 환경에서 사용되며 속도를 프로그래밍할 수 있습니다. 동일한 환자만을 위한 엘라스토머(상업용 주택에서는 일회용을 권장하지만 충전식), 가볍고 휴대가 간편합니다. 다른 부피가 있습니다. 약물이 로드되면 더 이상 수정할 수 없으며 풍선 ( 23-27 ) 에 의해 가해 지는 양압 덕분에 지속적으로 지속적으로 분배됩니다 .29 , 30 , 32 .
인퓨저의 부피 계산은 다음 공식에 따라 수행됩니다.
Vt(ml) = 유량(ml/h) x 24h x 일 수
계산된 액체의 부피는 인퓨저( 32 )의 지속 기간의 세트 동안 예정된 약물의 합계에 생리학적 혈청을 추가함으로써 달성될 것이다 .

피하주사
혈청 요법을 피하 투여하는 기술입니다. 그 장점 중 섬망 의 발병률을 줄이고 욕창을 예방한다는 점은 언급할 가치가 있지만, 그 사용은 여전히 ​​논란의 여지가 있습니다.
구강 건조 또는 갈증에 효과적이지 않으며, 이미 언급한 국소 반응과는 별도로 호흡기 분비물을 증가시키고 더 많은 기침을 유발할 수 있습니다. 많은 경우에 가족이 환자의 수분 공급을 제안합니다. 왜냐하면 그들은 이렇게 하면 치료가 더 중요하다고 생각하기 때문입니다 27 , 29 , 33 - 39 .
이에 대한 명확한 근거가 없기 때문에 이 기술의 시작 여부를 개별적으로 결정해야 하며, 의료 전문가와 환자/가족 간의 합의에 따라 결정 해야 합니다 25 , 27 , 29 , 37-39 .
쇼크, 체액 및 전해질 균형의 변화, 아나사르카, 응고 장애 및 극심한 악액질 29 의 경우에는 금기입니다 .
500-1,500 ml를 중력에 의해 또는 주입 펌프로 0.9% 식염수, 33% 글루코사민 또는 5% 포도당을 연속 주입하여 투여합니다.
12시간 동안 야행성 주입이 더 잘 견딥 니다 27 , 29 .

피하에서 가장 일반적으로 사용되는 약물
표 4 는 이 경로에서 가장 많이 사용되는 약물을 나열합니다.

이러한 약물 중 일부는 호환성에 따라 혼합될 수 있으며 이는 표 5 에 나와 있습니다. 혼합물에 더 많은 약물을 첨가할수록 침전될 가능성이 높아집니다. 4개 또는 5개의 호환 가능하고 안정적인 약물의 혼합물이 있지만 3개 이상을 혼합하지 않는 것이 좋습니다 . 27 , 29 :

표 5.   혼합물에서 가장 많이 사용되는 약물의 호환성 29 . 

*: 하루 최대 용량 15mg의 할로페리돌 및 30mg의 부틸스코폴라민; C: 지원됩니다. 나: 호환되지 않습니다.

모르핀 + 미다졸람 + 부틸스코폴라민

모르핀 + 미다졸람 + 레보메프로마진

모르핀 + 미다졸람 + 메토클로프라미드

모르핀 + 할로페리돌 + 부틸스코폴라민

모르핀 + 할로페리돌 + 미다졸람

모르핀 + 할로페리돌 + 미다졸람 + 메토클로프라미드

모르핀 + 할로페리돌 + 미다졸람 + 부틸스코폴라민

모르핀 + 미다졸람 + 부틸스코폴라민 + 메토클로프라미드

모르핀 + 부틸스코폴라민 + 메토클로프라미드 + 할로페리돌

모르핀 + 할로페리돌 + 미다졸람 + 메토클로프라미드 + 부틸스코플라민

결론
피하 경로는 특히 가정 환경에서 사용하기 쉽고 완화 환자의 증상을 제어하는 ​​데 매우 유용하며이 기술의 이점을 얻을 수있는 급성 또는 만성 병리에도 매우 유용하며 치료가 거의 필요하지 않고 필요하지 않습니다. 환자 및/또는 친척에 대한 적절한 교육을 받은 후 의료진의 관리가 필요하며 합병증이 거의 없습니다.
문헌을 검토한 후, 우리는 대다수의 약물이 라벨 이 없는 사용으로 인해 데이터 시트에 피하 경로 사용에 대한 표시가 없음을 확인했습니다 . 피하로 사용되는 약물에 대한 더 많은 연구가 필요하고 데이터 시트 23 , 26 , 28 에서 업데이트될 가능성이 있습니다.