간 질환에서 변경된 약동학 및 약력학 특성

간 질환에서 변경된 약동학 및 약력학 특성

약물의 대사는 약물의 특성, 대상의 요인 및 환경적 요인에 따라 다릅니다. 약물의 간 청소율은 대사 효소의 효율성, 고유 청소율, 문맥 흐름 및 혈장 단백질에 대한 결합에 따라 달라집니다. 따라서 진행성 간 질환은 약물의 약력학 및 약동학 특성의 변경으로 이어질 수 있습니다.
약력학적 변화는 약물에 대한 신체의 비정상적인 반응으로 인해 발생합니다. 이러한 변화는 간성 뇌병증의 발병 또는 악화 위험으로 인해 아편제, 일부 벤조디아제핀, 수면제 및 불안 완화제와 같은 특정 약물과 임상적으로 관련이 있을 수 있습니다. 한편, 혈관수축제, 비스테로이드성 항염제(NSAIDs), 이뇨제는 신기능 장애의 위험을 증가시킬 수 있다.[ 5 ] 간경변증에서 furosemide의 간 대사는 유의하게 변화되지 않지만 복수가 있는 환자에서는 덜 효과적이다. 간경변 환자의 이뇨 효과에 대한 Henle 루프의 감수성 감소로 인해[ 6]. NSAIDs는 신장 프로스타글란딘(혈관수축제 활성화에 의해 감소된 신장 관류 유지에 필수적) 합성을 억제하고 신부전을 촉진할 수 있기 때문에 간경변 환자, 특히 염수 저류가 있는 환자에서 피해야 합니다. 유사하게, 아미노글리코사이드 사용과 관련된 신세뇨관 괴사의 위험은 혈청 빌리루빈 값과 직접적인 관련이 있는 비대상성 간경변 환자 및 간외 폐쇄성 황달 환자에서 증가합니다[ 7 ].
진행성 간질환 환자의 약동학적 변화는 약물 대사의 여러 단계(약물 흡수, 분포, 대사 및 제거의 변화)의 변화로 인해 발생할 수 있습니다[ 8 ] (표 1) .. 첫째, 약물 흡수는 운동성 변화와 장 투과성 증가로 인해 바뀔 수 있습니다. 둘째, 간 대사 효소의 기능과 발현이 감소합니다. 또한, 담보 및 문맥-전신 단락의 증가는 간의 초회통과 대사를 감소시키며, 이는 특히 초회통과 대사가 높은 약물의 대사를 손상시켜 결과적으로 경구 생체이용률을 증가시킵니다. 셋째, 간에서 감소된 단백질 합성은 단백질 결합이 높은 약물의 분포를 감소시켜 이러한 약물의 유리 분획을 증가시킵니다. 드디어,

불행히도 만성 신장 질환의 크레아티닌 청소율과 달리 간 대사 기능의 손상 정도를 정확하게 판단하는 검사가 없기 때문에 진행성 간 질환 환자의 약물 사용 또는 용량에 대한 일반적인 권장 사항을 제공할 수 없습니다.[ 9]. 이러한 환자에서 피해야 할 약물에 대한 일반적인 동의는 있지만 이 분야의 약물 처방에 대한 임상 진료 지침은 없습니다. 차일드-푸(Child-Pugh) 분류와 같은 질병의 예후 방법을 적용하는 것이 일반적이지만, 이러한 방법은 간의 대사 기능을 정확하게 반영하지 못합니다. 한편, 약물의 대사분류에 따른 일반적인 처방권고가 있다. 즉, 1차 간적출 정도, 간대사 정도, 단백질 결합 정도에 따라[ 10]. 마지막으로 최근에는 데이터 시트, 의약품 데이터베이스, 각 약물에 대한 리뷰 기사를 기반으로 기능 장애 환자에서 피하거나 신중하게 투여해야 할 약물을 결정하는 방법이 개발되었습니다.간 [ 11 ]. 이 방법을 사용하여 저자는 상담할 수 있는 간 질환 환자의 관리에 대한 권장 사항과 함께 약물 목록을 준비합니다. 그러나 이러한 권장 사항은 일상적인 임상 실습에 통합되지 않았습니다.

어쨌든 간 질환 환자의 간독성 에피소드는 특히 진행성 질환의 경우 더 심각한 상태를 유발할 수 있다는 점을 명심해야 합니다. 또한 간독성의 진단은 기저질환의 대상부전과 혼동될 수 있어 더욱 어렵다[ 22 ].

간경변증의 통증 치료

통증은 치료가 여전히 어려운 간경변증 환자의 흔한 증상이며 때로는 부적절합니다. 대부분의 진통제는 간에서 대사되기 때문에 이러한 환자는 합병증에 취약하며, 이는 종종 심각하고 간성 뇌병증, 위장 출혈 또는 신부전과 같은 환자의 생명을 위협할 수 있습니다.
몇 가지 요인이 이러한 환자의 통증 치료의 어려움에 영향을 미칩니다. 우선 앞서 언급한 바와 같이 임상에서 사용 가능한 간 기능 검사와 간 대사 기능 장애 사이에는 직접적인 관련이 없습니다. 반면에, 이러한 환자의 관리가 복잡하고 신장과 같은 다른 장기의 변형과 빈번한 연관은 치료 가능성을 감소시키고 합병증의 위험을 증가시킵니다. 마지막으로, 부적절한 치료의 가장 흔한 원인은 아마도 의료진의 두려움, 경험 부족 또는 지식 부족 때문일 것입니다.
간경변 환자의 처방을 평가하기 위한 스페인 연구에서 가장 많이 처방된 진통제는 파라세타몰이었고 메타미졸이 그 뒤를 이었습니다[ 3 ]. 오피오이드 약물은 거의 표시되지 않았습니다. 입원 시 NSAID를 처방한 대부분의 환자가 퇴원 시 철회하는 것으로 관찰되었습니다.
미국의 4개 보건 분야에서 수행된 조사에서 내과의와 일반 개업의는 만성 간 질환 환자에게 NSAID보다 파라세타몰 사용을 권장하지 않았습니다. 전문가들은 반대 태도를 보였다[ 13 ].
통증 평가에서 가장 먼저 해야 할 일은 일시적인 급성 또는 만성으로 분류하고 치료 계획이 다양할 수 있으므로 통증을 통각수용성 또는 신경병성으로 구분하여 그 기원을 결정하는 것입니다. 또한 통증의 원인을 치료할 수 있는지 또는 국소적 처치(국소치료)로 일반적인 약리학적 치료의 필요성을 피할 수 있는지 여부를 판단해야 한다[ 23 ].
파라세타몰(아세트아미노펜)은 치료 용량에서 내약성이 우수한 진통제 및 해열제이며, 가장 높은 안전성 프로파일을 갖고 있으므로 고령 환자 및 만성 신부전 환자에게 가장 널리 사용됩니다. 주요 대사는 진행성 간 질환에서도 보존되는 것으로 알려진 대사 경로인 1상 반응에서 글루쿠로노접합에 의한 것입니다[ 5]. 그러나 이 약물의 일부는 시토크롬 P450 효소 시스템에 의해 대사되어 독성 반응성 대사 산물(벤조퀴논)을 생성하고, 이는 이후 글루타티온과 결합하여 무독성 대사 산물로 대사됩니다. 따라서 파라세타몰은 과다 복용으로 인해 고유 유형의 간독성을 유발할 수 있습니다. 만성 간 질환 환자에서 치료 용량의 독성 사례가 설명되었지만 기저 간 질환의 존재는 이 합병증의 위험을 증가시키는 것으로 보이지 않습니다. 그러나 활성 알코올 중독은 시토크롬의 유도와 글루타티온의 고갈이 독성 대사 산물을 증가시키고 결과적으로 더 낮은 용량의 약물로 간 독성의 위험을 증가시키기 때문에 이 합병증의 발병에 유리한 것으로 나타났습니다. 따라서,5 ], [ 24 ]. 우리나라에서 실시한 연구에서 알코올 중독 환자의 37.5%가 용량 조절 없이 필요 시 파라세타몰을 복용하고 10명 중 1명이 최대 안전 용량을 초과하는 것으로 나타났습니다[ 3 ]. 질병의 원인에 관계없이 간 질환.
NSAID는 효소 사이클로옥시게나제(COX)의 억제제이므로 아라키돈산이 프로스타글란딘(PG) 및 트롬복산으로 전환되는 것을 방지합니다. 이들은 기본적으로 시토크롬 P450에 의해 대사되며 혈장 단백질에 광범위하게 결합되어 진행성 간 질환 환자의 혈청 수준을 증가시킵니다[ 25이러한 화합물은 염분 저류를 악화시키고 신동맥에 대한 PG의 혈관 확장 효과를 억제할 수 있으므로 간경변증 환자에서 신기능 장애를 유발할 수 있습니다. 간경변증 환자에서 NSAID에 속발성 급성 신부전이 있는 30명의 환자를 포함한 최근의 전향적 연구에서, 환자의 3분의 1 이상이 지속성 신기능 장애를 앓는 것으로 관찰되었으며, 이는 간경변증 환자와 비교하여 사망의 독립적인 위험인자였습니다. 일과성 신부전[ 26]. NSAID의 다른 부작용은 혈소판 감소증과 위장관 출혈이며, 문맥 고혈압, 정맥류 및 위병증이 있는 간경변증 환자의 합병증 위험이 더 높습니다. 따라서 이러한 약물은 만성 간 질환 환자에게 금기입니다.
선택적 COX-2 억제제는 위장 부작용이 더 적지만 심혈관 및 신장 부작용에서 면제되지는 않습니다. 간경변 및 복수가 있는 환자에서 이러한 항염증제의 효과에 대한 정보는 없으나 염 결핍이 있는 지원자에서 신관류를 감소시키므로 진행성 간질환 환자에서 투여를 제한하는 것이 좋습니다[ 27 ].

Metamizole(dipyrone)은 우리와 같은 일부 국가에서 널리 사용되는 해열 진통제입니다. 그러나 후자와 마찬가지로 metamizol은 PG 억제제이므로 간경변증 환자에서 신기능 장애의 위험이 있으므로 이러한 환자에게 금기이다[ 23 ]. 일부 국가에서 이 약의 시판을 방해하는 기타 부작용은 무과립구증 및 골수 무형성증의 위험입니다.
모르핀 유도체와 관련하여 어린이, 노인 및 신장 또는 간부전 환자는 부작용 위험을 낮추면서 이러한 약물의 진통 효과를 최대화하기 위해 반드시 고려해야 하는 특별한 약동학적 프로파일을 가지고 있습니다. 대부분의 모르핀은 간에서 대사되므로 간 기능이 손상되면 반감기가 증가하고 혈장 축적 조건이 진정, 변비 또는 메스꺼움과 같은 부작용이 증가합니다. 간성뇌증. 옥시코돈, 메페리딘, 코데인 또는 하이드로코돈과 같은 전구약물인 아편유사제는 일반적으로 피해야 합니다[ 23 ]. 바람직하게는 트라마돌, 펜타닐 또는 하이드로모르폰을 사용하는 것이 좋습니다.
통증 치료에 사용되는 다른 약물은 항경련제입니다. 가바펜틴, 프레가발린, 토피라메이트, 라모트리진은 일반적으로 간경변증 환자에게 안전한 약물이지만 간에 작용하지 않거나 혈장 단백질과 결합력이 높기 때문에 이 경로를 통해 제거되기 때문에 신기능 장애가 있는 환자에서는 주의가 필요하다[ 23 ]. 페니토인, 카바마제핀 또는 발프로산과 같은 다른 약물은 진행성 간 질환 환자에서 피해야 합니다. 마지막으로 나중에 자세히 설명할 항우울제 역시 통증 치료에 사용됩니다.
요약하면, 간경변증 환자의 통증을 치료하기 위해 파라세타몰이 1차 선택 약물이며 특히 알코올 중독 환자에서 용량을 조정합니다. NSAIDs와 metamizol의 사용을 피하는 것이 좋습니다. 난치성 통증의 치료를 위해 트라마돌을 사용할 수 있습니다. 이전 조치에 반응하지 않는 심한 통증의 경우 펜타닐 또는 히드로모르폰과 같은 아편유사제 유도체를 권장하지만, 간성뇌증의 발병 또는 악화의 위험이 있으므로 투여 중 환자를 면밀히 모니터링하여 용량 조절을 해야 한다[ 1 ], [ 23 ]. 신경병성 통증의 경우 지시된 약물은 가바펜틴 또는 프레가발린입니다. 그림 2 에서진행성 간 질환이 있는 환자에서 통증 치료 계획이 제안됩니다