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최근 뇌혈관 사고(CVA)로 입원한 환자에 대한 머리부터 발끝까지의 입원 평가 서술 노트
02/17/22, 1845. 79세의 백인 여성이 Med-Surg 침대 4, DX 최근 Rt CVA에 입원했습니다. 입원 시 활력 징후: BP 150/84, 맥박 78, Resp 20, Temp. 98.8(구두). 환자는 기민하고 방향이 X3이며 구두 명령과 자극에 적절하게 반응합니다. 말투가 흐트러짐 없이 명확합니다. 환자의 배우자는 연하 곤란의 일부 에피소드를 보고합니다. 부드러운 기계적 식이 요법은 부상 위험 증가 r/t 연하 장애; 일반적으로 거의 또는 전혀 도움 없이 스스로를 먹습니다. PERRLA, 양측 3mm. 명백한 오른쪽 결함으로 지적된 불평등한 그립. 오른쪽 다리와 발의 현저한 약점. 환자는 제한된 이동성으로 인해 넘어질 위험이 있습니다. 측면 레일 위로 X 4. 음의 Homan 기호; 부동으로 인한 DVT의 위험이 있는 경우, TEDS를 양측으로 적용, 능동 ROM 오른쪽 다리, 수동 ROM 왼쪽 다리 q4시간. 페달 맥박이 있음, 촉지됨, 그리고 양측에 강하다. 모세관 재충전 <2초 양측 하지. 양측 청진에 명확한 폐. 제한된 이동성으로 인해 기압성 폐렴의 위험이 있습니다. 환자는 TCDB q hr., 2명의 도움으로 TID 의자에 올라갑니다. 장음이 활발하고 현재 있음 x4. 복부는 부드럽고 촉진에 압통이 없습니다. 환자는 지난 BM 2/16/22, 부드럽고 갈색이며 잘 형성되었으며 변비 또는 요실금의 병력을 부인했습니다. 환자는 또한 주로 이른 아침이나 밤에 드물게 발생하는 요실금 에피소드를 보고합니다. 회음부가 깨끗하고 손상되지 않은 것으로 평가되었으며 발적이나 자극의 징후가 나타나지 않았습니다. -------------------------------------------------- ------------------------------디. 파커, RN, BSN 양측 청진에 명확한 폐. 제한된 이동성으로 인해 기압성 폐렴의 위험이 있습니다. 환자는 TCDB q hr., 2명의 도움으로 TID 의자에 올라갑니다. 장음이 활발하고 현재 있음 x4. 복부는 부드럽고 촉진에 압통이 없습니다. 환자는 지난 BM 2/16/22, 부드럽고 갈색이며 잘 형성되었으며 변비 또는 요실금의 병력을 부인했습니다. 환자는 또한 주로 이른 아침이나 밤에 드물게 발생하는 요실금을 보고합니다. 회음부가 깨끗하고 손상되지 않은 것으로 평가되었으며 발적이나 자극의 징후가 나타나지 않았습니다. -------------------------------------------------- ---------------------
디. 파커, RN, BSN 양측 청진에 명확한 폐. 제한된 이동성으로 인해 기압성 폐렴의 위험이 있습니다. 환자는 TCDB q hr., 2명의 도움으로 TID 의자에 올라갑니다. 장음이 활발하고 현재 있음 x4. 복부는 부드럽고 촉진에 압통이 없습니다. 환자는 지난 BM 2/16/22, 부드럽고 갈색이며 잘 형성되었으며 변비 또는 요실금의 병력을 부인했습니다. 환자는 또한 주로 이른 아침이나 밤에 드물게 발생하는 요실금을 보고합니다. 회음부가 깨끗하고 손상되지 않은 것으로 평가되었으며 발적이나 자극의 징후가 나타나지 않았습니다. -------------------------------------------------- ------------------------------디. 파커, RN, BSN 양측 청진에 명확한 폐. 제한된 이동성으로 인해 기압성 폐렴의 위험이 있습니다. 환자는 TCDB q hr., 2명의 도움으로 TID 의자에 올라갑니다. 장음이 활발하고 현재 있음 x4. 복부는 부드럽고 촉진에 압통이 없습니다. 환자는 지난 BM 2/16/22, 부드럽고 갈색이며 잘 형성되었으며 변비 또는 요실금의 병력을 부인했습니다. 환자는 또한 주로 이른 아침이나 밤에 드물게 발생하는 요실금을 보고합니다. 회음부가 깨끗하고 손상되지 않은 것으로 평가되었으며 발적이나 자극의 징후가 나타나지 않았습니다. -------------------------------------------------- ------------------------------디. 파커, RN, BSN 장음이 활발하고 현재 있음 x4. 복부는 부드럽고 촉진에 압통이 없습니다. 환자는 지난 BM 2/16/22, 부드럽고 갈색이며 잘 형성되었으며 변비 또는 요실금의 병력을 부인했습니다. 환자는 또한 주로 이른 아침이나 밤에 드물게 발생하는 요실금을 보고합니다. 회음부가 깨끗하고 손상되지 않은 것으로 평가되었으며 발적이나 자극의 징후가 나타나지 않았습니다. -------------------------------------------------- ------------------------------디. 파커, RN, BSN 장음이 활발하고 현재 있음 x4. 복부는 부드럽고 촉진에 압통이 없습니다. 환자는 지난 BM 2/16/22, 부드럽고 갈색이며 잘 형성되었으며 변비 또는 요실금의 병력을 부인했습니다. 환자는 또한 주로 이른 아침이나 밤에 드물게 발생하는 요실금을 보고합니다. 회음부가 깨끗하고 손상되지 않은 것으로 평가되었으며 발적이나 자극의 징후가 나타나지 않았습니다. -------------------------------------------------- ------------------------------디. 파커, RN, BSN 회음부가 깨끗하고 손상되지 않은 것으로 평가되었으며 발적이나 자극의 징후가 나타나지 않았습니다. -------------------------------------------------- ------------------------------디. 파커, RN, BSN 회음부가 깨끗하고 손상되지 않은 것으로 평가되었으며 발적이나 자극의 징후가 나타나지 않았습니다. -------------------------------------------------- ------------------------------디. 파커, RN, BSN
예 #2: 요양원 거주자 평가
2/14/22, 0730. 레지던트 KB는 80세입니다. 나이 든 흑인 남성, 경계심이 있고 사람과 장소에 초점을 맞추지만 날짜나 시간에 대해서는 지향하지 않습니다. 환자에게 구두로 날짜와 시간을 알려주고 의자 옆 메모장에 날짜를 적었습니다. 차분하고 즐거운 감정; 통증, 불편함 또는 새로운 우려 사항에 대한 불만을 거부합니다. 피부는 따뜻하고 만지면 건조합니다. 창백하거나 청색증이 나타나지 않음; 터거 페어. 양측 상지에는 약간의 자반병이 있지만 피부는 온전합니다. 양측 하지에는 부종이 관찰되지 않았다. 말초 맥박은 상지와 하지에 x2로 존재합니다. 환자는 NC당 O2 @ 2L를 복용 중이며 NC에서 코나 귀 근처에 피부 손상 징후가 없습니다. 폐음은 양쪽에서 명확하고 가슴은 대칭입니다. 약 300cc의 투명, 소변기의 호박색 소변, 비우고 청소한 소변기; 복부는 약간 단단하고 만지면 부드럽습니다. 장음은 상부 사분면에 존재하지만 하부 사분면에서는 저활동성입니다. 레지던트 보고서는 지난 BM이 "며칠 전일 수도 있다"고 전했다. CNA 순서도에 따라 02/10/22 이후 BM이 기록되지 않았습니다. VS 안정: BP 130/72, P 70, R16, T 98.6. 복부 압통이 있고 BM이 없는 간호 부국장인 Ms. Head가 상시 명령당 Fleet's enema x1을 투여했음을 알렸습니다
중. 볼스, RN@0830. CNA 지원 BSC 거주자; 거주자는 많은 양의 단단하고 짙은 갈색 대변을 배출했습니다. 레지던트에게 규칙적인 배변의 중요성과 식단에서 수분과 섬유질을 늘리고 정크 푸드를 너무 많이 피하는 것을 포함하여 건강한 배변 습관을 촉진하는 데 도움이 되는 조치에 대해 교육했습니다. 입주민은 이해를 표하며 장난스럽게 말했다.
3: 최근 입원하여 병원 바닥에서 발견된 환자에 대한 간호 내러티브 메모 예
1625년 1월 29일 69세의 백인 여성이 집에서 넘어진 후 관찰을 위해 오늘 아침에 입원했습니다. pt. 도움 없이 화장실에 가려고 시도한 후 이 교대조가 시작될 때 그녀의 방 바닥에서 발견되었습니다. Pt는 호출등을 언급하면서 "그 조명이 작동하는지 확신할 수 없었습니다"라고 말합니다. 침대로 돌아가도록 도왔고 부상에 대한 평가를 받았지만 뚜렷한 사람은 없었습니다. VS 안정: BP 120/72, P 68, R 18, T 98.1. 경계하고 지향하는 x3. 환자에게 호출등 사용에 대해 설명하고 작동하는 것을 시연했습니다. pt. 낙상이나 부상을 방지하기 위해 침대에서 일어나기 전에 도움을 요청하는 것의 중요성에 대한 이해를 말로 표현합니다. 간호사가 있는 동안 CNA는 환자가 화장실로 가는 것을 도왔고 다시 침대로 돌아오는 것을 도왔습니다. 사이드 레일은 x2, 가장 낮은 위치의 침대, 손이 닿는 거리에 있는 호출등. -------------------------------------------------- -------------------------------------------------중 . 그레이, RN
예 #4: 왼쪽 무릎 통증을 호소하는 환자
02/12/22, 0930. 28세 아프리카계 미국인 여성이 왼쪽 무릎 통증 x3일을 호소합니다. pt. 그녀는 3일 전(02/09/22) 조깅을 하고 무릎에 약간의 "꼬임"을 느꼈지만 당시 크게 걱정하지 않았다고 보고했습니다. 그녀는 온찜질과 냉찜질을 번갈아 하고 불편함을 위해 이부프로펜을 복용했음에도 불구하고 지난 24시간 동안 통증이 악화되었다고 보고합니다. pt. 비율은 현재 통증 척도에서 5/10입니다. VS 안정: BP 118/78, P 76, R 20, T 98.6. 왼쪽 무릎 주위에 발적, 멍, 최소한의 부기가 관찰되었습니다. pt. 떨어지는 것을 부정합니다. 페를라. 양측 손 그립은 동일합니다. 현기증이나 두통을 거부합니다. 만지는 스킨 W&D, 터거 굿. 모세관 리필 <3초. 대응 심지어, 노동하지 않은; 폐 CTAB, 흉부 대칭. Abd. 소프트, 비텐더, BS 활성 x4, 오늘 마지막 BM. 비뇨기 질환을 거부합니다. 방사형 펄스는 상지 x2에 존재하고 페달 펄스는 하지 x2에 존재합니다. 맥박이 강하고 규칙적입니다. Bullows 박사에게 보고되었습니다. -------------------------------------------------- ------------------------------------------제이. 린, RN
예 #5: 메스꺼움에 대한 환자 불만, PRN 약물 투여
01/06/22, 1345. Pt. c/o 메스꺼움은 구토를 부인하지만 자신이 아플 것 같다고 말하고 위장의 불편함을 완화하기 위해 약물을 요청합니다. VS: BP 100/64, P 70, R 18, T 98.4. O2 실내 공기의 98% 토. 복부는 부드럽고 BS 활성 x4 쿼드. Pt는 촉진 시 약간의 복부 압통을 보고합니다. 장의 대륙; 지난 BM 01/05/22, 정상적인 일관성을 보고하고 설사 또는 변비의 이력을 부인합니다. 프로메타진 25mg. (1) N&V에 대한 prn 주문에 따라 주어진 po. 방광의 대륙 18 Fr. 다리 밴드가 오른쪽 허벅지에 부착된 유치 폴리 카테터, 카테터는 중력에 대한 특허입니다. 폴리백에 담황색 소변 200cc. 피부는 따뜻하고 만지기에 건조하며, 팽팽함은 공정합니다. 말초 맥박이 x2 상지와 하지에 있고 모세관 재충전이 양호합니다. 피부는 따뜻하고 만졌을 때 건조하며, 팽팽하고 부종이 없습니다. 피부 찢어짐이나 열상이 관찰되지 않았으며, 육안 평가에서 외피 손상이 관찰되지 않았습니다. 페를라. 폐 CTAB. 점막은 분홍색이며 촉촉합니다. ----------------------------중. 사익스, RN@1430. 재평가 pt. c/o 메스꺼움과 구토를 위해. pt. 1345에서 약물을 복용한 후 메스꺼움이 가라앉았다고 보고합니다. 현재 구토 또는 기타 불만 사항을 부인합니다. 낮은 위치의 침대, SR 증가 x2, 손이 닿는 거리에 있는 호출등. ----------
RN 현재 구토 또는 기타 불만 사항을 거부합니다. 낮은 위치의 침대, SR 증가 x2, 손이 닿는 거리에 있는 호출등. -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------중. 사이크스, RN 현재 구토 또는 기타 불만 사항을 거부합니다. 낮은 위치의 침대, SR 증가 x2, 손이 닿는 거리에 있는 호출등. -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------중. 사이크스, RN
예를 들면 "2/14/22@0800 (2/13/22 진료를 위해 늦게 입장)" 2/13/22에 Ms. Riley가 메스꺼움과 구토를 호소하며 간호사실로 전화를 걸었다. 평가에서 환자는 열이나 탈수 징후가 없었습니다. PRN 명령에 따라 Phenergan 25mg, 1포를 투여했습니다. 재평가 시 Ms. Riley는 메스꺼움 감각이 감소하고 설사가 추가로 발생하지 않는다고 보고했습니다."
예를 들어, “22/2/15/22에 환자는 분석을 위해 중류 깨끗한 캐치 소변 표본을 얻기 위한 적절한 절차에 대해 지시받았습니다. 환자는 표본을 얻었고 테스트를 위해 의료 센터 실험실에 제출되었습니다. 2/17/22에 받은 결과는 다음과 같습니다. 색상-짙은 노란색, 투명도- 탁함, pH 7.0, 백혈구 에스테라제 양성, 아질산염 양성, 백혈구 20. 다른 모든 범위는 정상 범위 내에 있습니다. 결과는 1차 진료 제공자인 Smith 박사에게 팩스로 보내졌고 담당 간호사인 Ms. Smith에게 보고되었습니다.”