요추천자란?

요추천자란?

　뇌와 척수는 수막에 의해 싸여 무색 투명한 뇌척수액(수액)에 떠 있는 상태로 존재하고 있습니다. 수액은 외부 환경의 변화나 충격으로부터 뇌·척수를 보호하는 것과 동시에, 뇌의 형상 유지의 역할을 담당하고 있습니다. 뇌실이나 지주막하강을 순환하고 있는 수액의 양은 성인으로 약 150mL이며, 하루에 생산되는 수액은 약 500mL입니다. 하루에 여러 번 교체되어 생산과 흡수가 균형을 이룹니다.
　정상적인 경우, 수액압은 70~180mmH 2 O 정도로 유지되고 있습니다만, 어떤 이유로 수수압에 변화가 생기거나, 수액량의 증가나 감염증을 일으킬 수 있습니다. 이러한 원인을 조사하고 진단하기 위해 양측 장골 능선의 최상단을 연결한 야코비선을 참고로 제3-4 요추간 또는 제4-5의 요추간을 천자하여 수액을 채취 합니다. 이것을 요추천자라고 합니다(그림 1). 요추 천자는 진단뿐만 아니라 척수강 내로 약물 투여를 목적으로 할 수 있습니다.

그림 1 요추 천자

요추 천자의 목적

・수액 채취에 의한 질환의 확정 진단
・수액압에 의한 질환의 확정 진단
・수강내에의 약물 투여

요추천자의 적응, 금기

적응

・ 중추신경계 및 수막의 질환이 의심되는
경우
를 실시하는 경우
・항균제나 항암제를 거미막하 주입하는 경우

금기


・출혈 경향이나 응고계 기능에 이상이
있음
・천자 부위에 창 감염이 있다

수액의 성상

　수액은 질병에 따라 성상이 다릅니다 (표). 질병별로 나타나는 수액의 특징을 이해해 두면 환자의 상태와 경과를 파악하는 데 도움이 됩니다.
요추 천자의 절차와 보조(수액 채취, 수액압을 확인하는 경우)

필요 물품의 예 ※각 시설에 따라 다름

・룸바르 세트(3방 활전 부착 스파이널 바늘 1개, 23G 주사 바늘 1개, 마노미터 1개, 시험관 필요분)(그림 2)

그림 2 룸바 세트

왼쪽부터, 3방 활전부 부착 스파이널 바늘, 마노미터, 시험관(주식회사 핫코)

· 소독제

· 국소 마취제 ·
멸균 거즈 수장 · 주사기 10mL (
또는 5mL) 1 개
【주의점】

　요추천자 후는 수액의 누출에 의한 두통을 막기 위해, 머리를 낮추고, 2시간 정도 침대상 안정으로 합니다. 귀가 후에도 격렬한 운동이나 음주는 삼가하도록 전합니다.
　천자 직후의 경부의 전굴은 수액압 상승의 위험이 되므로, 환자의 경부를 늘려, 릴렉스한 호흡을 촉진합니다.

요추 천자 후 합병증과 관리

저수 유압 증후군

　수액을 채취한 것과, 천자부로부터의 수액 누출에 의해 저수액압이 되어, 일부 환자에게서 두통이 출현하는 일이 있습니다. 또, 검사 종료 직후에 머리를 일으킨 상태에서 움직이면, 두통이나 구역·구토가 일어날 가능성이 있습니다. 두통이 생기고 있는 경우는 의사에게 보고하는 것과 동시에, 검사가 종료하고 나서 2시간은 안정상상으로 해, 휴식이 해제된 후에도 증상의 출현에 주의합니다.
　수액의 재생을 촉진하기 위해 수분 섭취를 촉진하고, 수분 섭취가 곤란한 경우는 의사에게 주입의 실시에 대해 확인합니다. 두통에 대한 통증이 처방 될 수 있습니다.

감염

　천자시의 청결 조작이 되어 있지 않은 경우나, 천자를 실시하는 부분이 감염하고 있는 경우, 면역 기능이 저하하고 있는 환자에서는 수막염을 일으킬 수 있습니다. 발열, 두통, 구토, 의식장애의 유무를 관찰해 갑니다.

척수 경막하혈종

　드물게 척추관 외부에 혈종이 생겨 신경을 압박할 수 있습니다. 엉덩이와 발 통증, 마비를 확인합니다.

척수 거미막하 마취란?
　척수를 덮고 있는 막아래, 척수 거미막하강에 국소 마취약을 주입하는 마취법으로, 이른바 하반신 마취입니다. 요추 마취, 척추 마취라고도합니다. 성인의 척수 말단은 첫 번째 요추 (L1 : 요추는 Lumbar를 약어 L이라고 부른다) 부근에 있으며, 그 아래는 수염 같은 말미 신경이되고 있습니다. 척수 본간이 있는 곳에서의 천자는 척수 손상의 위험이 있기 때문에, 제3 제4요추간(L3/4) 근처에서 천자합니다. 척수 거미막하강은 뇌척수액 속에 말미신경이 주행하고 있어 그 공간에 직접 약을 주입합니다. 경막외 마취에 비해 신경주위에 직접 작용하기 때문에 효과 발현은 빠르고 강한 마취작용으로 지각신경과 함께 운동신경도 마비시킵니다. 마취 지속 시간은 제한됩니다.

척수 거미막하 마취의 적응
　하복부 아래의 수술, 예를 들어 제왕 절개, 맹장과 사타구니 탈장 수술,하지 골절 수술, 경질·경뇨도적 수술 등이 좋은 적응입니다.

　2시간 이내의 수술이 적응됩니다. 장시간의 수술이 예상되는 경우나 수술 후 진통을 목적으로 경막외 마취를 병용하는 경우도 있습니다(다음 번 연재 참조).

척수 거미막하 마취의 금기
절대 금기 : 천자 부위 감염, 두개 내압 항진 (뇌간 탈장의 위험이 있음), 환자의 협력을 얻을 수없는 경우

상대적 금기 : 척주술 후나 변형, 이분 척추, 출혈 경향(항혈소판·항응고 약 복용 중이나 휴약 기간 부족, 채혈 검사로 혈소판수나 응고능 저하), 병적 비만, 순환 혈액량 감소나 대동맥판 협착 등 전부하 의존 상태


척수 거미막하 마취의 사용 약
　국소 마취제의 부피바카인 (마카인 ® )은 많은 시설에서 사용됩니다. 척수 거미막하 마취용 국소 마취제에는 주로 수액에 대해 고비중인 것과 등비중(수액 내에서는 실제로는 저비중)의 제제가 있어, 고비중은 중력의 영향으로 신체의 바닥 측에, 등비중에서는 천장측에 마취가 퍼지는 것이 큰 특징입니다. 2-3mL의 투여량으로 2시간 정도 효과가 지속됩니다. 그 밖에도 지브카인이나 테트라카인도 사용할 수 있습니다. 진통 효과의 증강이나 수술 후 진통 목적으로 소량의 마약을 첨가할 수 있습니다.

척수 거미 막하 마취의 방법 및 절차
　통상 천자는 측와위에서 실시합니다(비만, 임산부, 천골영역만 효력을 갖고 싶은 경우 등은 좌위에서 실시할 수도 있습니다). 환자를 옆으로 향하게 하고 의사가 천자하기 쉽도록 환자의 등이 침대 옆의 넉넉하게 오도록 이동해 달라고 합니다. 천자 부위의 랜드마크가 되는 골반의 위 전장골 능선을 접합니다(좌우의 전장골 능선을 연결하는 선은 야코비선이라고 불리며, 그 중앙이 L4 또는 L4/5. 그림). 환자에게는 천자 예정 부위를 등쪽으로 돌출하고 양 무릎을 배에 안기도록 머리는 배꼽을 들여다보고 태아처럼 둥글게 하여 척추 사이를 넓히고 천자하기 쉽습니다. 체위 작성의 보조자는 환자의 배측으로부터 어깨와 무릎을 지지합니다.

다 환자에게 전하고 나서 실시하도록 해 갑니다. 천자 중에 환자에게 움직여 버리면 위험하기 때문에 도움이 제대로 몸을 지지하고 사전에 뭔가 있으면 구두로 전달하도록 합시다.

　환자의 활력, 표정과 의식의 이변을 곧 알아차리는 것은 도움을 주는 간호사입니다. 국소 마취제 주입 후 15분 정도로 마취의 확산이 정해져 버리기 때문에, 의사가 등의 유창고를 붙인 후에는 등의 소독액을 신속하게 닦아낼 수 있도록 준비해 두고, 몇 초로 닦아냈다 나중에 환자를 신속하게 돌려 보냅니다. 수술이 환측만인 경우는, 약액 주입 후에 수분간 측 와위위 그대로(주로 환측에 마취약을 효과시키기 위해)로 하는 것도 있기 때문에 의사의 지시에 따릅니다. 머리쪽으로의 퍼짐이 불충분한 경우는, 헤드 다운하는 일도 있습니다.

마취의 효과와 부작용의 유무를 확인

　마취약을 넣어 잠시는 수술에 대응할 수 있는 마취 범위의 퍼짐이 얻어지고 있는지, 한편으로 고위까지 너무 퍼지지 않았는지(고위·전척추 마취)를 동시에 확인합니다. 마취 주입 후 곧바로 환자의 하지의 감각이 바뀝니다. 마비와 따뜻한 감각으로 근력이 떨어집니다. 또한 마취가 퍼짐에 따라 광범위한 교감신경 블록(냉각이나 통각저하 부위보다 광범위하게 건너기 때문에 주의)이 일어나 혈압저하를 일으키기 쉬워집니다. 약액 주입 후 최소 1-2분 간격으로 혈압을 측정합니다. 혈압이 급격히 떨어지면 구기 구토와 기분 불편의 호소가있을 수 있습니다. 자동 혈압계로 측정할 수 없는 경우는 급격한 저하의 가능성도 있어, 재측정을 하면서 의식 상태를 확인해, 경동맥이나 요골 동맥의 촉지 등 신체 소견도 반드시 취합시다.

　흉부보다 위까지 마취가 퍼지면 서맥이 될 수도 있습니다. 필요한 경우 부스트 약물 투여와 급속 주입도 수행됩니다. 마취약을 넣어 잠시는 수술에 대응할 수 있는 마취 범위의 퍼짐이 얻어지고 있는지, 한편으로 고위까지 너무 퍼지지 않았는지(고위·전척추 마취) 동시에 확인합니다.

환자의 호소를 확인하고 안심·안락을 제공
　의식이 있는 상태에서의 수술은 환자는 불안한 것입니다. 통증은 느끼지 않아도 촉각이 남는 것은 많고, 자세가 힘들어도 몸을 움직일 수 없는 경우도 있습니다. 상황을 설명하면서 환자의 필요를 습득할 수 있도록 유의하십시오 (국소 침윤 마취의 연재 참조). 필요하다면 진정약의 투여, 수술 중 통증의 출현에는 창부로의 국소 침윤 마취와 전신 마취로의 전환도 상정해 둡시다.

마취 후
　혈종이나 농양 등 심각한 합병증의 증상을 빨리 알아차리도록, 수술실에서 병동에의 신고할 때는 하지의 근력 저하를 구체적으로 신고합니다. 발관절만, 무릎, 고관절 어디까지 움직일 수 있는지, 귀동 후에는 좌우의 근력과 감각의 회복, 천자 부위의 상태를 시간에 따라 관찰 평가합시다. 반나절이 지나도 근력 회복이 보이지 않는 경우는 분명히 이상합니다.

마지막으로
　마취로 인한 심각한 합병증은 매우 드뭅니다만, 일단 일어나면 치명적인 상황 혹은 영속적인 후유증으로 진전하는 것을 이해해 주셨으면 합니다. 마취 개시 전부터 수술 후까지, 합병증이 일어나지 않도록 예방책을 강구해, 만일 일어났을 경우는 어떻게 대처해야 할지 항상 상정한 간호가 요구됩니다. 여기 침대 사이에서 간호사의 중요성을 강하게 느끼고 있습니다.