성인의 만성 바이러스 C형 간염

만성 C형 간염은 6개월 이상 지속되는C형 간염 바이러스에 의한 간 질환입니다. 10-40%의 경우 만성 C형 간염은 간경변으로 진행되고 5%의 경우 간세포암종으로 진행됩니다(간경화 또는 중증 섬유증 환자에서 더 자주 발생).
프로토콜 사용자: 위장병 전문의, 전염병 전문가, 치료사, 일반 개업의 및 질병의 여러 단계에서 C형 간염 환자를 관리하고 치료하는 관련 전문의 의사.
방법론: 프로토콜은 주요 국제 커뮤니티(EASL, AASLD, CASL, SASL, FASL, EACS, ROPIP)의 임상 지침을 기반으로 개발되었으며 진단 및 치료 방법을 고려하여 조정되었습니다. 이 프로토콜에 사용된 권장 사항의 분류는 표 1에 나와 있습니다.

분류

임상 분류

일반적으로 인정되는 CHC 분류는 없습니다. 진단을 내릴 때 바이러스 상태(유전자형 및 바이러스 부하), 활성(생화학적 및/또는 조직학적), 질병의 단계(간접적 엘라스토그래피 또는 형태학적 연구에 따름)를 표시해야 합니다.

진단

Ⅱ. 진단 및 치료를 위한 방법, 접근 방식 및 절차

기본 및 추가 진단 조치 목록

표 8. CHC 환자에 대한 일상 연구(예: AVT의 48주 과정)

(+) 간경변증 환자에게 필요한 연구

만성 C형 간염은 무증상 또는 소증상이며 다음과 같은 비특이적 증상을 동반할 수 있습니다.

◈우울증(Beck 척도를 사용하여 모든 환자에서 평가)

◈ 제2형 당뇨병

기억 상실증을 복용할 때 수혈, 장기 및 조직 이식,
위험 그룹에 속하는 위험한 침습적(비의료적) 조작(마약 사용자, 난잡한 섹스를 하는 사람, 만성 혈액 투석을 받는 환자, 종양이 있는 환자)의 징후를 고려해야 합니다. 질병, HIV 및 기타 비경구 감염에 감염된 사람, HCV 감염자의 성 파트너,  종사자, HCV에 감염된 어머니에게서 태어난 어린이, 간 기능 검사가 비정상인 사람). 이러한 위험 요소를 가진 개인은 HCV(항-HCV)에 대한 예방적 선별 검사가 필요합니다.

CHC의 초기 단계에서 신체 검사에서 경미한 간비대를 제외하고는 병리가 발견되지 않았습니다. 질병이 진행됨에 따라 간이 증가하고 두꺼워질 수 있습니다. 만성 간 질환의 비종대 및 기타 낙인이 후기 단계에 나타날 수 있습니다.

바이러스성 C형 간염은 대부분 무증상입니다. 만성 C 형 간염이 간경변으로 전환되면 6.4 %의 경우 간 기능 장애 및 문맥 고혈압으로 인한 증상이 있습니다.

●어떤 경우에는 HCV가 간세포암종 환자에서 발견되며, 일반적으로 종양이 상당한 크기에 도달하여 간 기능(황달, 복수, 간성 뇌병증)이 악화되는 진행된 단계의 경우를 제외하고는무증상입니다.
오른쪽 위 사분면의 통증, 무력증 및 체중 감소.혈소판 수치가 있는 CBC. 빈혈(비장 비대증, VRV 출혈),
백혈구 감소증,
혈소판 감소증(HCV의 비장 비대증 및 직접적인 골수 억제 효과의 결과), 가속화된 ESR(감염 합병증 포함)이 감지될 수 있습니다.


ALT, AST, GGTP,
알부민,
빌리루빈
알칼리성 포스파타제,
INR 또는 PV
●일상적인(포도당, 크레아티닌, 콜레스테롤)
●일부 특정 지표(예: 감마 글로불린, IgG(자가면역 ​​간염 스크리닝)),
●혈청 철 및 페리틴(혈색소증 및 이차 철 과부하에 대한 스크리닝), ●세룰로플라스민(윌슨병에 대한 스크리닝),
●AFP(간세포암종에 대한 스크리닝). ALT 및 AST 활성은 최소(<ULN), 경증(<5 ULN),
중등도(5-10 ULN)
중증(>10 ULN)일 수 있으며 항상 조직학적 활성과 상관관계가 있는 것은 아닙니다.

CHC의 빌리루빈 수치는 일반적으로 정상입니다. 그 증가는 급성 간염에서 관찰되거나 질병의 후기 단계에서 간 활동의 악화를 나타낼 수 있습니다. 이것은 또한 알부민 수치의 감소와 INR 또는 PT의 증가를 동반합니다.

▲알칼리성 포스파타제 및 GGTP의 지표는 급성 간염에서 증가하고 만성 간염에서 정상 수준으로 유지될 수 있습니다.

임상 실험실 검사 계획에는 공동 프로그램인 OAM도 포함됩니다.

○ 항-HCV, HBV(HBsAg, HBeAg, 항-HBs, 항-HBe, 항-HBc total/IgM), HDV(HBsAg 보인자의 항-HDV), HIV(항-HIV)와 같은 기타 비경구 감염의 마커 , 및 (급성 간염이 의심되는 경우) HAV(항-HAV) 및 HEV(항-HEV)

○폐쇄형 자동 분석기에서 검출 한계가 15IU/ml인 고감도 Real-Time PCR을 사용하여 HCV RNA를 정성적으로 측정합니다.

• 급성 HCV가 의심되거나 면역이 억제된 환자의 경우 HCV RNA를 확인해야 합니다(권고 A1).

• anti-HCV 검사가 양성일 경우 HCV RNA 감수성 분자분석법(권고 A1) 확인이 필요하다.

• 항HCV 검사가 양성이고 HCV RNA 분자 검사가 음성인 환자는 바이러스 제거를 확인하기 위해 3개월 후에 HCV RNA 검사를 받아야 합니다(권고 A1).

- 급성증상시 ELISA(+)가 50%이므로 ACS가 의심되는 경우 ELISA(-)를 포함한 모든 경우에 PCR을 시행한다.

•폐쇄형 자동 분석기에서 검출 한계가 15 IU/ml인 고감도 Real-Time PCR을 사용한 HCV RNA의 정량 및 HCV 유전자형 결정.

•현재 1에서 6까지의 숫자로 표시되는 6가지 유형의 바이러스가 알려져 있습니다. 문자로 표시되는 하위 유형도 있습니다(예: 하위 유형 1a 및 1b). 유전자형 1b, 2 및 3이 주로 일반적입니다.

•갑상선 기능 검사 (TSH)

•임신 테스트

•인터루킨 유전자의 다형성 결정 - 28B. IL28B 유전자의 다형성 분석 결과는 HCV 유전자형 1형 환자의 치료 효과를 예측하고 치료 요법의 선택을 결정하는 데 유용하다. 하나

●기악 연구

•방사선 검사
간의 방사선 검사(주로 초음파)를 통해 지방증, 심한 섬유증 및 간경변으로의 전환(간 윤곽의 반올림, 고르지 않은 표면 및 거친 간 실질), 문맥 고혈압의 징후를 식별할 수 있습니다. 및 혈전증(직경 증가, 해면상 변형, 혈전 문맥 및 비장 정맥의 존재, 복수, 비장 비대) 및 체적 형성(HCC)의 존재. 다른 영상 기술(CT, MRI)도 사용할 수 있습니다.

•내시경 검사
만성 C형 간염이 간경변증으로 진행되면 문맥압항진증의 진단은 무엇보다도 내시경 검사로 정맥류(식도, 위)와 문맥 위병증을 진단할 수 있습니다.

•AVT 전에 간 질환의 중증도 평가를 수행해야 합니다. AVT의 효과는 섬유증의 단계에 반비례하기 때문에 간경변증 환자의 식별은 특히 중요합니다. 뚜렷한 섬유증의 부재는 AVT를 시작할 시기를 결정하는 데 중요합니다. 간경변의 명백한 임상 징후가 있는 환자는 섬유증의 단계를 평가하기 위해 간 생검이 필요하지 않습니다. 간경변증의 증거가 있는 환자는 간세포암종에 대한 선별검사를 받아야 합니다. ALT 활성이 정상인 환자에서 심한 섬유증이 발생할 수 있으므로 ALT 값과 관계없이 질병의 중증도를 평가해야 합니다. 바늘 생검은 간 섬유증의 단계를 평가하기 위한 참조 방법으로 남아 있습니다. 생검으로 인한 심각한 합병증의 위험은 매우 낮습니다(1/4000 ~ 1/10000). 출혈 장애가 있는 환자에서 경정맥 간 생검을 문맥압의 동시 평가와 함께 사용할 수 있습니다.

CHC에서는 생검 대신에 대안적인 비침습적 방법(간접 탄성조영술 및 바이오마커)을 사용할 수 있습니다. 간접 탄성 조영술은 CHC 환자에서 간 섬유화의 단계를 평가하는 데 사용할 수 있지만 심각한 질병 활동, 비만과 같은 결과의 신뢰성에 영향을 줄 수 있는 요소를 고려해야 합니다.
✔두 가지 방법(간접 탄성조영술 및 바이오마커)은 간경변 및 무섬유증을 평가하는 데 정확하지만 섬유증의 중간 단계에서는 덜 정확합니다. 바이오마커와 간접 엘라스토그래피의 조합은 섬유증 병기결정의 정확도를 향상시키고 천자 생검의 필요성을 줄입니다.

●바이오마커와 간접탄성조영술의 결과가 상충하는 경우 천자 간 생검을 사용할 수 있습니다. 혼합 병인(예: HCV와 HBV, 대사 증후군, 알코올 중독 또는 자가면역 질환)에서도 조직학적 평가가 필요합니다.

●바늘 간 생검(PBP)- CHC 환자에서 간의 형태학적 변화를 평가하는 비교적 안전한 방법. PBP는 섬유화 과정과 괴사 염증 변화의 심각성을 평가할 수 있습니다. PBP 결과는 해석하기 쉽고 반정량적입니다. PBP는 CHC에서 간 손상의 진행을 평가하기 위해 역학적으로 수행됩니다.
PBP는 병리학적 과정에 대한 수반되는 질병(지방간염, 혈색소증, 자가면역 간염 등)의 기여도와 HCV 치료의 경과 및 효과에 미치는 영향을 평가하는 데 사용할 수 있는 유일한 방법입니다. •PBP에는 여러 가지 제한 사항이 있음을 기억해야 합니다. 특히, 천자를 시행하는 의사와 형태학적 변화를 평가하는 형태학자의 경험이 중요합니다. 소량의 간 조직 샘플; 환자의 침습성 및 불편함; 합병증 발병 위험.

2. 모든 환자는 간 생검을 수행하기 전에 산부인과 초음파를 받아야 합니다. 이 연구를 통해 간 구조의 해부학적 변이체와 이미지 제어 하에 표적화된 생검이 필요할 수 있는 실질 내 국소 형성의 존재를 식별할 수 있습니다.

3. 천자 전 1주일 이내에 혈소판 수와 프로트롬빈 시간(PT) 또는 프로트롬빈 지수(PI)를 측정해야 합니다.

• 혈소판 수가 90,000/mm3 이상인 경우 일상적인 시술 가능(경피 간 생검)

• PTO가 3초 미만으로 연장된 경우. 대조군 값(혈액 시료가 수행되는 검사실에서 제공)과 비교하여 PI가 70% 이상, 트롬빈 ​​시간(TT) 및 활성화된 부분 트롬보플라스틴 시간(APTT)이 1.5 정상을 초과하지 않으면 생검을 수행할 수 있습니다. 경피적 접근으로

• 다른 모든 경우에는 계획된 조작의 이점과 위험을 평가하여 개별적으로 간 생검을 결정합니다. 응고 저하 또는 혈소판 수가 적은 환자에서 간 생검이 강하게 필요한 경우 경우에 따라 대체 요법이 필요할 수 있습니다.

4. 생검 전에 조작 기술과 가능한 합병증을 명확하게 설명하는 환자의 사전 동의서에 서명해야 합니다.

5. 생검 중 의사와 환자는 지속적으로 접촉해야 합니다. 환자는 의사의 지시를 적시에 명확하게 따라야 합니다. 환자의 흥분성이 증가하고 간부전의 징후가 없으면 진정제를 처방 할 수 있습니다.

6. 생검 바늘의 선택은 시술자의 개인적인 경험을 고려하여 수행해야 합니다. 일상 실습에서 Menghini 바늘과 Tru-cut 바늘은 사용하기 편리합니다.

참조:   바이러스성 간염의 진단은 임상 및 역학 데이터를 기반으로 합니다.
7. 개인 경험이 20회를 넘지 않는 의사가 전문 간과 센터에서 경험이 풍부한 의사의 감독하에 생검을 수행합니다.

8. "빈" 생검의 경우(조직을 얻을 수 없거나 그 양이 형태학적 검사에 불충분함), 특히 심각한 조직 섬유증 또는 간경변이 있는 환자의 경우 두 번째 생검을 동시에 수행할 수 있습니다. 합병증의 위험이 증가하지 않는 샘플링.

9. 8시간 동안 및 조작 후 첫날 밤 동안 환자에 대한 적극적인 모니터링은 의료 기관에서 수행해야 합니다. PBP 결과의 평가는 괴사 염증 변화의 정도와 간 조직 섬유증의 단계를 설명하기 위해 반정량적

표 3 . 간염의 괴사염증 활성 정도의 형태학적 진단

간 탄성 측정 (간접 탄성 측정 또는 탄성 측정)은 FibroScan 장치에서 수행되며 이를 통해 반사된 진동 임펄스와 후속 컴퓨터 분석을 기반으로 간의 탄성 특성 변화를 판단할 수 있습니다. 간접 탄성법의 결과에 대한 해석은 표 4에 나와 있습니다.

* METAVIR 점수는 간 질환의 단계를 결정하는 데 더 일반적으로 사용됩니다.

이 방법의 장점은 다음과 같습니다.
• 비침습성
• 재현성
• 생검보다 예상되는 간 조직의 더 큰 부피(100-200배 이상)
• 빠르고 사용하기 쉽습니다(검사에 평균 5분 소요)
• 즉각적인 결과
• 치료 효과 평가
• 소아 진찰 가능

• 높은 생화학적 활성(ALT/AST가 기준 상한선을 3배 이상 초과)

• 성공적인 측정의 최소 60%.