혼수 상태의 신체 검사: 안구 징후의 4가지 핵심 사항
혼수상태의 대부분의 원인은 빠르게 생명을 위협하고 신경학적 회복을 손상시킵니다. 따라서 가능한 한 빨리 식별하고 치료해야 합니다. 혼수상태 환자의 양안의 동공크기, 위치, 성질, 반사, 안구운동, 각막반사 등은 매우 중요한 징후로서 혼수상태의 원인을 분석하고 규명하는데 큰 도움이 됩니다.
1.
동공 혼수상태 환자에서 동공 반응은 손상의 해부학적 위치와 특성에 대한 중요한 단서를 제공할 수 있습니다.
동공 모양, 크기, 대칭 및 빛 반응은 뇌간과 제3 뇌신경 기능에 대한 귀중한 단서를 제공합니다. 눈동자 빛 반사는 대사 기능 장애에 덜 민감합니다. 이러한 반사 이상은 중뇌 또는 안구 운동 신경의 구조적 병변을 나타냅니다(특히 일방적으로 변경된 경우). 주목할 만한 몇 가지 예외가 있습니다. 안약용 아트로핀 제제, 피부 적용(예: 경피 스코폴라민), 경구 투여 또는 CPR 중 투여는 약물 유발 홍채 마비를 유발할 수 있습니다.
많은 혼수상태 환자는 동공이 작기 때문에 항콜린제를 사용하여 안저를 시각화하여 잠재적으로 유용한 진단 징후를 제거하는 경우가 있습니다. 산동을 얻는 더 좋은 방법은 섬모척수 반사로 알려진 목 피부를 긁는 것입니다.
동공 이상은 혼수상태를 유발하는 다양한 구조적 병변과 관련될 수 있습니다(그림 1 참조).
그림 1 일반적인 동공 변화의 신경 국소화
1. 빛 반사가 좋은 작은 동공("간뇌" 동공)이 있는 수면 또는 양측 간뇌 기능 장애(대사성 혼수).
2. 시상하부의 한쪽 손상은 병변의 같은 쪽 신체에 동공축소와 무한증을 일으킵니다.
3. 혼수를 유발하는 중뇌 병변은 종종 현저한 동공 이상을 유발합니다. 후방 교련에 영향을 미치는 구조 또는 전구 병변은 광반사를 제거할 수 있지만 동공은 적당히 또는 약간 확대되고 동공 크기의 자발적인 변화[해마]를 보일 수 있으며 목을 당길 때 더 커질 수 있습니다(모양체 척추 반사).
안구운동핵과 관련된 피개부 병변은 동공 괄약근의 불규칙한 수축을 일으켜 배 모양의 동공 또는 동공의 측면 변위를 유발할 수 있습니다 [중뇌 코렉토피아]. 동공은 종종 크기가 같지 않고 보통 중간 크기이며 빛과 모양체 척수 반사가 부족합니다.
하나 또는 두 개의 타원형 동공(빛에 반응하여 고정됨)은 안구 운동 신경 또는 동공 운동 섬유를 손상시키는 심각한 뇌혈관 병변에서 발생할 수 있습니다.
타원형 모양은 불균일한 마비 또는 마비로 인한 동공 괄약근의 편심 길항과 산동의 결과입니다.
4. 교감신경 손상은 하행 교감신경 경로의 차단으로 인해 작은 동공을 유발합니다. 핀포인트 동공(pinpoint 동공)은 빛에 대한 수축으로 관찰할 수 있으며, 교감신경 출혈에서 볼 수 있으며 부교감 신경 자극 결과와 결합된 교감 신경 손상으로 인한 것일 수 있습니다.
5. 외측 교뇌, 외측 수질 및 복측 경부 척수의 병변으로 인한 동측 호너 증후군.
6. (천막 노치를 통한) 미상 측두엽의 탈출로 인한 안구 운동 신경의 압축 및 신장은 동공 기능에 더 일찍 영향을 미치며 이 뇌신경이 지배하는 눈의 외부 움직임보다 더 두드러집니다.
종괴 병변 쪽의 동공 확장에 대한 가능한 설명: 비상 탈장은 천막 경계 아래의 세 번째 뇌신경 쌍을 압박합니다. 이 신경은 후대뇌동맥이나 해마에 의해 압박됩니다. 당기거나 당겨서 구부리거나 중뇌 안구 운동 복합체가 압축됩니다. 중뇌 침범과 달리 광반사는 둔하거나 결여되어 있으며 교감신경 경로의 보존으로 인해 동공이 완전히 확장됩니다.
대부분의 천막 탈장 환자에서 동공은 처음에 직경 2.5~4mm이고 빛 반응이 감소하거나 결핍되며, 후방 동공은 크기가 약간 감소한 다음 원래 동공보다 약간 크게 확대되어 전체적으로 둥글게 유지됩니다. 후속 악화는 다른 징후를 보일 수 있지만 이행 타원형 동공 모양은 드물고 안구 운동 기능은 양측 산동 및 빛에 대한 반응 상실까지 다양한 정도로 보존됩니다.
따라서, 천막 탈장 환자의 후속 신경학적 악화는 종종 반대쪽 동공의 반응 및 크기 변화로 평가됩니다. 종괴 병변, 특히 급성 경막하 혈종 또는 실질 내 또는 지주막하 출혈에 대한 반대 측의 역설적 동공 확장에 대한 다른 보고가 있습니다.
7. 동공 이상을 유발하는 기타 안구운동 신경병증은 지주막하 출혈과 관련된 경우를 제외하고는 의식을 손상시키지 않을 것입니다. 후방 통신 동맥 동맥류는 뇌신경의 세 번째 쌍을 압박할 수 있으며 대규모 지주막하 출혈은 혼수상태를 유발할 수 있습니다. 드물게 길랭-바레 증후군이 있는 사람들은 완전히 마비되거나 동공 반응을 잃을 수도 있습니다.
고정된 동공이 급성 신경외과 병변에서 반드시 비가역적 혼수상태의 징후는 아니라는 점에 유의해야 합니다.
2. 각막 반사 각막 반사는 혼수상태 환자
에서. 감염된 각막 궤양의 위험을 피하기 위해 검사 중 반사를 유발하기 위해 부드럽고 멸균된 자극을 사용해야 합니다.
(1) 각막반사는 의식의 장해 정도를 판단하는 중요한 지표 중 하나로, 양쪽에서 각막반사가 사라지면 혼수상태가 심하다는 것을 의미하며,
(2) 또한, 양측의 각막 반사가 대칭적인지 여부에 주의 삼차 신경 또는 교교 병변
(3) 눈 감김 장애가 있는 경우(예: VII 쌍의 뇌신경병증 및 뇌교하 병변) 자극으로 인해 하악의 반대 측 편위가 발생할 수 있습니다. 각막반사], 상뇌교와 중뇌가 온전하고 각막이 자극되면 눈이 위로 향할 수 있다(벨 현상).
3. 안구 운동
혼수상태 환자의 안구 운동 평가는 구조적 뇌간 손상 수준 또는 대사 인자로 인한 혼수상태의 깊이를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다.
자발적인 안구 운동이 없는 경우 혼수상태 환자의 안구 운동 평가는 주로 반사 안구 운동에 의존합니다. 여기에는 인형의 눈 운동으로 유발되는 안도 반사와 온수 및 냉수 테스트에 의해 유발되는 안전정 반사가 포함됩니다.
사실 둘은 같은 검사 방법이지만 냉온수 테스트가 더 짜증 난다. 온수 및 냉수 검사가 정상이면 medulla oblongata(전정 핵)와 중뇌(oculomotor 핵) 사이에 구조적 손상이 없습니다.
혼수상태 환자는 안구 운동의 피질 제어 부족으로 인해 자발적인 단속 운동이 부족합니다. 반대로 뇌간이 온전하고 눈꺼풀이 닫혀 있으면 안구는 약간 분리되어 좌우로 천천히 움직입니다 [회전하는 안구 운동]. 자발적인 깜박임에는 교뇌 그물망의 무결성이 필요합니다. 밝은 빛으로 인한 깜박임은 상구를 통해 전달될 수 있으며 손상에도 불구하고 후두엽이 손상되지 않은 상태로 남아 있음을 암시할 수도 있습니다. 한쪽만 깜박이지 않으면 일방적인 핵, 다발 또는 말초 안면 신경 기능 장애를 나타냅니다. 교뇌 경색[눈을 뜨고 혼수상태]의 일부 사례에서 눈꺼풀은 거근 억제로 인해 여전히 완전히 수축될 수 있습니다.
경미한 혼수상태에서 무의식적으로 방황하는 안구 운동. 혼수상태가 심해지면 방황하는 안구운동이 먼저 사라지고 머리와 눈반사가 뒤따르게 되며, 결국 찬물로 귀를 씻어도 안구운동을 유도할 수 없게 된다. 대사성 혼수상태에서 눈동자는 안구 운동을 유도할 수 없을 때 여전히 반응할 수 있습니다.
혼수상태 환자에서 볼 수 있는 다른 자발적인 안구 운동은 다음 표에 나와있습니다
짧은 주기의 주기적 교대 응시(핑퐁 응시): 눈이 수평 응시의 한쪽에서 다른 쪽으로 돌아갔다가 다시 돌아오는 것을 포함하며 스윙 주기당 2.5~8초입니다.
의의: (1) 이 소견은 일반적으로 뇌간이 손상되지 않은 양측 뇌 손상(예: 양측 뇌경색)을 나타내지만 후와 출혈, 기저핵 경색, 뇌수종 및 모노아민 산화효소 억제제 트라닐시프로민에서는 그렇지 않습니다. 설명했다. (2) 탁구 응시의 유일하게 변하지 않는 임상적 의미는 하부 뇌간의 완전성과 뇌간 수준에서 응시 중심의 피질 억제의 부족을 포함합니다. 이 안구 운동 장애는 예후 가치가 없습니다.
2. 반복 편향: 눈은 중립 위치 또는 정지 상태에서 약간 편향된 다음 천천히 바깥쪽으로 편향되고 짧은 시간 동안 완전히 편향된 후 빠르게 원래 위치로 돌아와 주기를 반복합니다. 이 움직임은 양쪽 눈에서 동기화됩니다.
의의: 대사성 뇌병증(예: 간성 뇌병증)으로 인한 혼수상태 환자에서 발견되지만 드뭅니다.
삼. 단안 안진과 같은 경련: 수직, 수평 및 회전 패턴이 중간 및 낮은 수준의 교뇌 손상에서 발생할 수 있습니다. 때때로 교교 병변은 한쪽 눈은 위쪽으로 안쪽으로 회전하고 다른 쪽 눈은 아래쪽으로 바깥쪽으로 회전시키면서 양쪽 눈의 회전 및 수직 안구 운동의 협응성을 유발할 수 있습니다.
4. 전기적으로 기록된 상태 간질: 저산소증으로 인해 팔다리의 움직임이 없으면 일시적인 작은 진폭의 주로 수직(때로는 수평) 안구 움직임을 유발할 수 있으며 수동적 눈꺼풀 들어 올리기로 감지할 수 있습니다.
5. 바운스(Bounce): 천천히 중립으로 돌아오는 양측 안구의 간헐적이고 종종 조정되며 짧은 아래쪽 움직임을 나타냅니다. 중뇌와 수질 oblongata 파열 뉴런 센터는 모두 생성에 역할을 합니다. 온수 및 냉수 테스트는 단속 운동의 진폭과 빈도를 증가시키거나 효과가 없을 수 있습니다.
의의: (1) 안구 운동 및 뇌교내 병변(예: 출혈, 종양, 경색, 중심교뇌 척수용해), 후와의 축이 공간 점유 병변(예: 동맥류 파열 또는 소뇌 출혈 또는 경색), 미만성 뇌염, 크로이츠펠트-야콥병 및 독성 대사성 뇌병증(예: 급성 유기인산염 중독).
(2) 보존된 수평 안구 운동과 관련된 "전형적인" 단속은 특이적인 것으로 간주되지만 급성 뇌교 손상에 대한 진단은 아닌 반면, 수평 안구 운동의 부족과 관련된 "비정형" 단속은 비정상 병변을 예측하는 데 거의 도움이 되지 않습니다.
(3) 한쪽 눈에 다발성 안구운동신경마비가 동반되면 한쪽 눈은 빠르게 아래로 움직이고 다른 쪽 눈은 내회전이나 부동으로 이루어진 단안 맥동(초점 마비성 안구 운동)이 나타날 수 있습니다. 조정되지 않은 단속 속도는 때때로 한쪽 눈과 때로는 다른 쪽 눈을 포함하는 움직임과 관련이 있으며 안구 운동 마비와 관련이 없을 수 있습니다
의의: 저산소 혼수 또는 장기간의 간질 후에 발생할 수 있습니다. 뇌간의 수평 응시 반사는 일반적으로 손상되지 않기 때문에 단일 구조적 병변이 아니라 확산성 뇌 기능 장애를 반영할 수 있습니다. 안구 부동은 송과체종 환자의 난청과 관련이 있는 것으로도 설명되었습니다.
7. 역안진(급속상방 안진): 눈이 빠르게 위로 움직인 후 천천히 중립 위치로 돌아오는 현상으로 때때로 같은 환자에서 다른 시간에 단속, 단속, 역산 속이 발생할 수 있습니다.
의의: 대사성 뇌병증, 바이러스성 뇌염, 뇌교 출혈이 있는 환자에서 발생할 수 있습니다. 또한 페노티아진과 벤조디아제핀 중독의 결합으로 인한 혼수상태로 설명되었습니다.
8. 느린 위상 상승 단속(역 단속 또는 역 단속): 느린 위상 상향 안구 운동과 중앙값으로의 빠른 복귀가 특징입니다.
의의: 이 안구 운동 장애는 교뇌 경색(반 증후군 환자) 및 대사성 또는 바이러스성 뇌병증(예: 미만성 뇌 기능 장애)에서 설명되었습니다.
9. Pretectal pseudosaccades: 1/3초에서 2/초 범위의 속도로 아래로 및 안쪽으로 반복되는 부정맥으로 구성되며 진폭은 1/5에서 1/2입니다. 이러한 움직임은 단속적 움직임으로 오진될 수 있지만 V자 모양, 더 빠른 속도, 교뇌보다는 전측피질에서의 관련 징후로 인해 실제 교교 주의 단속과 구별됩니다. 따라서, pretectal pseudotonicity가 있는 환자는 비정상적인 동공 광반사, 완전한 수평 안구 운동, 눈 뜨기 및 빈번한 눈꺼풀 후퇴, 종종 각 눈 운동 전에 깜박임, 음소거 또는 졸음이 있을 수 있습니다. 혼수상태가 아닙니다.
의의: 급성 수두증에서 설명된 바와 같이, 전측 가성안진은 다양한 집중 안진을 나타낼 수 있으며, 이의 존재는 일반적으로 즉각적인 외과적 주의가 필요함을 나타냅니다(예: 수두증 감압). 시상 출혈 또는 천막 탈장을 동반한 " 단속적 단속 " 의 일부 사례는 실제로 전두부 가성 단속적 사례일 수 있습니다.
10. 수직 안구 간대증(Vertical ophthalmoclonus): 2Hz의 주파수에서 수직으로 고립된 안구 운동을 진동시킨 후 다음 6주에서 9개월 동안 유사한 주파수의 다른 리드미컬한 신체 움직임으로 구성됩니다. 이러한 움직임은 일반적으로 구개 간대성 근경련(구개 떨림)을 동반하며 발병기 전은 일반적입니다.
의의: 심한 포스트폰틴 로크 인 증후군 환자 또는 혼수상태 환자에서 볼 수 있습니다. 그림 2 교뇌에 덮인 비정상적인 안구
운동 반구 병변의 경우 양쪽 눈은 "병변을 향하게"(반구 측에서 멀리)하지만 안구-안구 반사법, 온수 및 냉수 검사 또는 둘 다를 사용하여 다른 쪽을 보게 할 수 있습니다.. 전두엽이나 후두엽에서 시작되는 발작은 눈과 머리가 병변에서 멀어지는 편향을 일으킬 수 있지만 이 편향은 일시적이며 일반적으로 안진과 같은 경련을 동반합니다. 장애. 시상의 병변 및 드물게 기저핵의 병변은 거의 항상 출혈성이며 양쪽 눈이 병변의 반대쪽으로 편향되도록 할 수 있습니다 [잘못된 눈]. Fronto-Sylvian fissure 병변은 매우 드물게 정렬 불량을 일으킬 수 있습니다. 주로 하부 교뇌의 피개 측을 침범하는 병변은 병변의 측면에 대한 수평 응시 마비를 유발하여 양쪽 눈이 편마비 측을 바라보게 할 수 있습니다. 교시 응시 마비는 눈두부 반사법이나 냉온수 검사로 극복되지 않았습니다. 독성 물질로 인한 혼수상태는 종종 수평 및 수직 안구 운동 장애를 동반합니다. 베르니케 뇌병증을 유발하는 티아민 결핍은 안근마비와 혼수의 치료 가능한 원인입니다. (2) 비협조적인 시선
동공 변화와 정상적인 수직 안구 운동(안도 반사 및 전정 안구 반사에 의해 유발됨)이 없는 경우 내전만으로는 교뇌 위 눈의 동측 내측 종막(MLF) 병변을 나타내지 않습니다. 혼수상태 환자에서 MLF 침범은 종종 양측성입니다. 드물게 대사성 혼수(예: 바르비투르산염, 아미트립틸린 또는 간부전으로 인한)가 일시적인 MLF 증후군을 유발할 수 있으며, 이는 보통 격렬한 냉온수 검사로 극복됩니다.
잠복 사시는 각성 수준이 약간 손상될 때 분명해질 수 있지만 깊은 혼수상태에서는 사라집니다. 사시는 단일 근육을 포함하기 때문에 외전이 감소할 때 신경성 안근마비와 거의 유사하지 않을 수 있습니다.
(3) 비정상적 수직
시선 경미한 혼수상태 환자의 경우 눈을 뜨고 면봉이나 이와 유사한 물건으로 각막을 가볍게 터치하여 상향 시선을 확인할 수 있습니다. 이 자극으로 안구는 위로 향하게 된다(벨 현상). 환자가 삽관을 하거나 목에 부상이 있는 경우가 아니면 인형 머리 조작을 사용하여 안도 반사의 수직 구성 요소를 유도할 수 있습니다. 양쪽 귀에 찬물을 부어 눈이 아래로 향하게 하고 따뜻한 물을 부어 눈이 위로 향하게 합니다.
안정자세에서 비협조적 수직 시선은 뇌간의 여러 부위의 병변에서, 두 개내압이 증가하거나 간 혼수상태에서 볼 수 있습니다.
양쪽 눈이 수평선 아래로 지속적으로 편위 되면 뇌간 기능 장애를 나타내며, 종종 중뇌 구조에 영향을 미치는 구조적 병변으로 인해 발생하지만 때로는 대사성 뇌병증(예: 간 혼수)으로 인해 발생합니다.
종종 수렴과 함께 두 눈의 긴장성 하향 편위가 시상 출혈과 함께 발생할 수 있으며, 아마도 중뇌 뒤쪽의 압박으로 인해 발생할 수 있습니다.
가성혼수 환자에서 강박적인 생체 안 경하방편 위가 보고된 바 있다.
진정제 유발 혼수상태에서 냉온수 검사에서 양안의 강박적인 하방편위를 보이는 경우가 많다.
심각한 저산소성 뇌병증 및 페노티아진 중독에서 지속적인 상향 시선이 보고되었습니다.
상향 주시 마비는 일반적으로 양측 중뇌 구조 병변에서 발생하지만 하향 주시 마비는 제3뇌실에서 기원하는 중뇌 수도관의 복부 적색주위 핵 위의 양측 병변에 우선적으로 영향을 받습니다. 이 환자들 중 많은 경우 병변이 내측 시상핵으로 확장됩니다. 큰 중뇌 피개 병변은 수직 시선의 상실을 초래합니다. 휴식 시 눈은 여전히 중립 위치에 있거나 수직 평면에서 조정되지 않을 수 있습니다.
진행성 거대 반구 경색 환자의 최근 양측 안검하수는 중뇌 압박을 시사할 수 있습니다.