간호 기록 예시

머리부터 발끝까지 서술적 평가 예

참고: 이 샘플 차트는 최근 CVA가 있는 환자의 것입니다.집중해야 하는 평가 영역은 특정 환자의 문제에 따라다릅니다.

96. 10. 4. 2100. 86 y.o. L CVA로 96년 10월 3일에 입원한 남성. V/S 99.2T, 100, 20, 140/76. 활력 징후 평가q 2시간, 간호 평가 4시간마다, 신경 검사 q 4시간. 경계심과 지향성 x3. 언어적 자극에 적절하게 반응합니다. PERL, 양측 2-3mm. 말을 흐트러뜨리지않습니다. 연하 곤란과 관련된 부상의 위험이 있는 연하 연하 곤란 식단에서 도움을받아 스스로를 먹습니다. JVD가 없습니다. 그립이 같지 않고 오른쪽이 강하고왼쪽이 약합니다. 왼팔은 CVA에 이차적인 약점으로 인해 이동성이 제한됩니다. 제한된 이동성과 관련된 부상(낙상) 위험, 측면 레일 위로 x 4, 손이 닿는 곳에 조명 호출, 환자요구 평가 q 2시간. 염분 잠금 장치 R 팔뚝, 플러시 q 8시간, 특허 및손상되지 않은 부위, 발적 또는 배수가 없는 부위가 있습니다. (환자에게 IV주입이 있는 경우 평가에 수액과 속도를 기록해야 합니다). 폐는 모든 폐장에서 맑게들립니다. (환자가 02에 있는 경우 맥박수 판독값과 함께 02 비율 및 전달 시스템을 여기에 기록해야 합니다). 심장 소리가 깨끗하고 규칙적이며 환자는 심장 질환의병력이 있으며 심장 박동기를 이식했습니다(환자가 심장 모니터를 사용 중인 경우 정상동 리듬, A-fib 등). 4개의 대퇴사두근 모두에서 장음이 활성화되고 촉진에 압통이 없습니다. (환자에게 복부 절개가 있는 경우 여기에 상태를 기록하십시오.)마지막 BM 17:15 오늘, 갈색, 부드러운 형성. 변비의 이력이 있습니다. 소변은 투명한 노란색입니다. 소변기를 사용하고 가끔 요실금이 발생합니다. 주변 피부는 현재깨끗하고 온전하며 붉어지는 부분이 없습니다. 제한된 이동성 및 요실금과 관련된 피부 손상위험이 있는 경우, 제한된 이동성으로 인한 기압성 폐렴의 위험이 있는 경우,TCDB q 2시간, 2명의 도움으로 의자 TID에 올라감. 제한된 이동성 L 다리,CVA로 인한 약점. 부동으로 인한 DVT 위험, 양측 TEDS, 능동ROM 오른쪽 다리, 수동 ROM 왼쪽 다리, q 4시간. 깨어 있는 동안 2시간마다 종아리펌프 x 5 양측 권장. Homans는 음성 양측에 서명합니다. 페달 맥박이 양쪽에서 촉지됩니다. 발은 시원하고 건조하며 온전하며 양쪽에 두꺼운 발톱이 있습니다.모세관 리필 발가락 < 2초 시프트 흡기 850, 출력 750cc 유체 균형 이 시프트에 대해 양수 100cc. M. BennettRN, ISU.

이름:

AP

CC:Rm/ 침대 번호

DX:

7-3교대

오전 7:00 - 접수(침대에 누워서/ 들것별 입실부터/

휠체어) (수면/각성); 일관된; 호흡곤란이 아닌

- 동공이 동등하게 동그랗고 (빠르게/느리게) 빛과 조절에반응합니다. mm의 동공 크기

- 02 흡입 @_ Lpm via (페이스 마스크/비강 캐뉼러)

- (왼쪽/오른쪽) 나리스에서 NGT 사용; 특허 및 손상되지 않은; 수유 및 약물투여를 위해폐쇄된 말단부 - 기계식 인공호흡기에 부착된 (기관내 튜브/기관 절개술) 포함

다음 설정: FiO2 TV,=______ 모드

- 대칭적인 흉벽 확장이 있음 -양쪽 폐 영역에서 명확한 호흡음/딱딱함/쌕쌕거림)이 나타남 - (분홍빛/청색) 손톱 바닥이 있음; 좋은 모세관 재충전 시간으로

- (좋은, 노인, 나쁨) 피부 긴장 - @ _cc/hr의 IVF가 @ _vein @ _cc 수준으로 잘 주입됨; ~와 함께

__@__cc/hr @ cc 수준의 사이드 드립

-유색 소변으로 배출되는 urobag에 부착된 폴리 카테터사용 -완전한 침대 휴식(포함/미포함) 욕실 특전

- (소변검사/ 대변검사/ 객담 AFB)에 대해 아직 저장되지 않았습니다. 지시; ~와 제공된

용기 @ 침대 옆 -CBC/FBS/지질 프로필/혈청 크레아티닌/SUA); (인코딩/감시자가 있는스틸) -(___)의 초음파/CT 스캔용; NPO에 대한 지시/유지 *참고: -2D 에코/엑스레이 부서/초음파 부서로 전송됨

오전 8시

(들것/휠체어, 잘 견딘다 -들것/휠체어당 방으로 다시 운반됨, 잘 견딘다 - (PRBC, 혈소판 농축액) 단위를 확보하기 위해, 유형 및 수혈

적절한 교차 매칭 후; (여전히 보안/실험실에서 1개 사용 가능) 초기 VS확인 및 기록됨. (열성/열성) *열이 있는 경우 T=_____°C *참고:개입을 문서화하십시오. 예. TSB 완료, 파라세타몰 500mg 1 탭 포

오전 9시

주문대로 주었다. 그런 다음 15분 후에 온도를 다시 확인합니다. *참고: 제공된 모든 PRN/STAT 약을 문서화하십시오.

오전 11시

NVS는 RLS가 1이고 GCS가 15인 병상 간호를확인하고 기록했습니다. 린넨(교체/신축) 및 잘 접혀 있음

_cc의 물; 잘

11:30am

12:00n 구강 관리 완료

12:45pm 골관절염 수유. 주어진 참조; 용감하게플러시

주문을 받고 Dr..가 보고검사했습니다.

제공된 식사의 결과로 취한HGT; _mg/dl을 소비할 수 있습니다. 제공된식사의 단위 인슐린

VS를 다시 확인하고 기록했습니다. (열성/열성) IVF이상 소비 및 ff. cc/hr; 잘 규제