수액관리)IN/OUT의 밸런스와 신체 소견

●밸런스 시트

물의 IN/OUT은 밸런스 시트로 파악합니다.

수액 관리에서는, 보급되고 있는 양이 적절하고,
체액량이 일정하게 유지되고 있는지를 평가하는 것이 중요합니다.

수액량이 과잉이 되면 전해질의 밸런스를 무너뜨리거나 심장이나 신장에 대한 부하가 커집니다.
반대로 수액량이 적어 지면탈수 증상을 일으킬 수 있습니다.

그러므로 투여 후에도 경과를 관찰하고 평가하면서 적절한 주입이 가능한 처방을 확인해 나가는 것이 중요합니다.

이 평가에서 중요하게 되는 것이 섭취량(INPUT/체내에 들어가는 양)과 배설량(OUTPUT/체외로 배출되는 양)의 밸런스입니다.
IN과 OUT의 확인에는 밸런스 시트를 사용합니다.

식사와 주입 등, 체내에 들어오는 섭취량을 IN의 항목에 기입해, 소변, 변, 발한, 불감 증설 등으로 체외에 배출되는 양을 OUT의 항목에 기입해, 상태를 관찰해, 평가하겠습니다.

또한, 세포 내외의 수분량 결핍이나 전해질 이상을 일상적인 데이터로부터 파악하는 것은 어렵고, 수분량으로 변화하는 Na 농도는 혈액 데이터로 파악할 수 없습니다

그러므로, 바이탈 사인이나, 신체 소견을 봐 가는 것이 필요합니다.

●밸런스 시트의 계산식

(수액량 + 경구 섭취량 + 대사수) - (뇨량 + 변 + 불감증설 + 배설액량)

● 과다 투여와 탈수의 사인

주입 관리는 심부전의 위험이 있는 과다 투여와 부족으로 인한 탈수에 주의해야 합니다.

그러므로 심부전과 탈수의 사인은 특히 주의해서 관찰해야 합니다.


심부전의 징후로는 혈압 감소, 맥박수 증가, 체중 증가, 기좌 호흡, 30도 이상의 자리에서 경정맥 분열, 말초 부종 등이 있습니다.


탈수에 관해서는, 수액을 보급하고 있는 상황하에서는 별로 없습니다.

하지만 배설량이 많은 등 부족하면 탈수될 수 있습니다.

탈수의 표지에는 구강 (구강 점막 건조), 피부 투르골 반응의 감소, 손수건 사인, 급격한 체중 감소, 소변 감소 등이 있습니다.

신장 기능이 정상인 상태에서는 소변 중의 Na값이나 Cl값이 40 mEq/l 이상이 되면 탈수는 개선되었다고 판단할 수 있습니다
.

●이뇨제 사용 시의 주의점

이뇨제를 사용할 때는 약물의 종류에 주의를 기울여야 합니다.

주입 요법은 체액 저장을 개선하기 위해이뇨제를 사용합니다.
이뇨제에는 루프 이뇨제로 대표되는 Na와 물의 재흡수를 억제하는 것과, 파소프레신 길항제와 같은 자유수의 배설을 촉진하는 것이 있습니다


부종 등에서는 루프 이뇨제로 대표되는 Na와 물의 재흡수를 억제하는 것이 제1선택이 되지만, 심부전에서는 저 Na혈증이 촉진될 수 있습니다

그 경우에는 수이뇨작용이 강한 파소프레신 길항제와 같은 자유수의 배설을 촉진하는 것인 톨팍탄(삼스카
?)이 사용됩니다.
톨팍탄은 중등도의 신기능 저하에서도 선택시키는 약제이므로 그 작용 기전을 기억해 두면 좋을 것입니다.

돌팍탄 투여 시에는 급격한 혈청 Na값의 상승, 구강등 부작용을 나타낼 수 있습니다.
소변에서 전해질 농도 (Na 및 K)의 관찰이 필요합니다.

☆IN/OUT의 밸런스와 신체 소견의 포인트

수액 관리에서는, 보액에 의해. 체액 밸런스가 적절하게 유지되었는지 여부를 평가하는 것이 중요합니다.

바이탈 사인이나 신체 소견, 검사치 데이터로부터
과잉 증상, 결핍 증상의 사인을 구별하는 것이 필요합니다.

(2) 주입 요법으로 특히 주의가 필요한 경우

●신생아・소아

체액량이 많은 신생아나 소아에게 주입 요법을 할 때는
특히 주의가 필요합니다.

소아의 경우, 체중에 차지하는 체액의 비율이 신생아에서는 80%, 1세에 에서 65%라고 하는 것처럼 성인에 비해 큰 것이 특징입니다.

특히 세포외액의 비율이 높고 신생아에서는 세포내액이 35%, 세포외액이 45%를 차지하고 있습니다.

또, Na 대사율이나 소변 농축능, 희석능등이 충분히 발달하지 않기 때문에, 하루에 필요한 수분과 염분이 많아, 물 부하로 부종을 일으키기 쉽습니다

또한 신장에서 수분의 재흡수가 불충분하기 때문에
탈수되기 쉽다는 특징도 있습니다.

게다가 수분 대사가 성인의 3배로 빠르기 때문에,
단시간에도 수분 섭취를 할 수 없으면, 그 영향이 나기 쉬워집니다.

소아에 수액을 실시할 때는,
상태를 관찰하면서 투여량을 세세하게 확인해 가는 것이 중요합니다.

1일 투여량의 기준은 150~200ml/kg/일,
경도~중등도의 탈수에서는 경구보액제를 병용합니다.

특히 유아는 세포외액의 1/2에 해당하는 100ml/kg이 하루의 수분섭취량에 해당하므로 탈수는 심각해집니다


쇼크시등에서의 급속 대량 투여의 경우는, 고혈당에
의한 삼투압 이뇨나 신성 신부전으로의 이행을 고려해, 탄수화물도 K도 포함하지 않는 생리 식염수를 이용합니다.

● 노인

체액량이 적은 고령자에게 주입 요법을 실시할 때도 주의가 필요합니다.

노인의 경우, 세포내액의 비율이 저하되고,
체중에 차지하는 체액의 비율이 55%로 감소하고,
불감증설량도 성인의 3분의 2~2분의 1로 저하합니다.

물·전해질 이상도 일어나기 쉽고, 세포 내의 탈수가
되기 쉽습니다.

또한 심장 기능과 신장 기능을 비롯한 다양한 기능이 저하되고 있기 때문에 물, 전해질, 산에 대한 허용량이 저하됩니다

그리고 증상의 출현이 분명하지 않기 때문에 심각한
증상에 빠지기 쉽고, 일단 상태가 악화되면 회복이 어려워집니다.


고령자에 대한 수액요법은 이러한 신체적 특징뿐만 아니라 개인차가 크고 다장기 장애를 일으키기 쉬운 것, 탄수화물·지질의 대사능력이나 면역응고기능이 저하
되고. 있음을 염두에 두고 신중하게 실시해야 합니다.

특히 신장질환 환자나 투석환자등 신장 기능이 손상
된 경우에는 당대사 문제나 수분제한 등으로 일반적인 복용량과 다르기 때문에 충분한 주의가 필요합니다

또한 고혈당이나 지질 이상증을 일으키기 쉽고,
대량으로 투여하면 심부전이나 폐수종 등에 빠지기 쉬워지므로 주의가 필요합니다.

☆소아나 노인에게의 주입 요법의 포인트

체액량의 비율이 성인에 비해 높은 소아도, 낮은 고령자도, 수액의 허용 범위가 좁은 곳이 공통하고 있습니다.
세심한 처방과 체크, 관찰로, 보다 신중하게 주입을 실시하는 것이 필요합니다.

(3) 투여에 관한 주의점

● 복용량과 복용 속도

유지 주입은 중심 정맥을 사용하는 경우 100ml/시간을
24시간에 걸쳐 연속 투여합니다.
말초 정맥에서 실시하는 경우에는 통상 500ml를 2시간에 걸쳐 투여하는 것이 기본입니다.

결핍 수액은 안전 계수를 곱한 양을 투여하지만,
병태에 따라서는 우선 급속 투여를 실시하고
개선이 보이면 수액 속도를 떨어뜨립니다.

탈수의 보정이면,
소변량 500~1000ml/일, 또는 0.5~1ml/kg/시간을 개선의 기준으로 합니다.

하지만 고도의 탈수나 출혈성 쇼크 등의 경우에는 초기 수액으로서 대량의 생리 식염액 을급 속 투여합니다.

이때 K가 포함되어 있는 주입제제를 급속정주(원샷)하면 고 K혈증이 되어 심부전을 일으키는 위험이 높아지므로 주의해야 합니다


수액 속도에 대해서는, 20방울/ml의 수액 세트로,
xml/시간의 수액을 실시하고 싶은 경우
「x/60 ×20=x/3방울/분」으로 옮겨집니다.

x를 3으로 나누면 1분간의 방울수를 구할 수 있으며, 1분간의 방울수에 3을 곱하면 점적속도를 구할 수 있습니다.

<물·전해질의 최대 투여 속도>

물: 500ml/시간
Na: 100 mEq/시간
HCO3: 100 mEq/시간
K: 20 mEq/시간　　
Ca: 20 mEq/시간
Mg:
20 mEq/시간

●배합 변화와 배합금기

배합금기의 대부분은, 염기성에 관계하는 것입니다.
수액 제제의 대부분은 산성으로 기울어져 있기 때문에
알칼리성 약물과의 혼합은 피합니다.

Ca나 Mg 등을 포함하는 약제와, 인산염이나 탄산염을 포함하는 약제를 혼합하는 경우는, 침전이나 혼탁
, 착색 등의 외관 변화가 일어나므로, 이러한 약제를 축관으로부터 투여할 때에는 주의가 필요합니다.
배합 변화가 일어나는 조합은 매우 많습니다.

일상의 현장에서 자주 사용되는 약제에 대한 정보를 정리해 두면 좋을 것입니다.
배합 변화를 일으킨 약제는 기대하는 효과를 얻을 수 없을 수도 있고, 경우에 따라서는 악영향을 미칠 수 있으므로. 사용을 중지합니다.
이 외에도 작용이 격 약한 배합은 비타민 B1, 이소니아지드, 히 드라라진, L-도파 등이 있습니다.

☆배합 변화와 배합금기의 포인트

수액제제 투여나 루트 확보하에서 생기는 합병증,
투여 시의 배합 변화 등에 세심한 주의를 기울여
보다 안전한 수액 치료를 할 수 있습니다.