심각한 투약 오류를 범할 경우 간호사가 알아야 할 6가지

ㅡ미국간호ㅡ
심각한 투약 오류를 범하는 경우 간호사가 알아야 할 6가지

“저는 오늘 최악의 투약 실수를 저질렀고 그것에 대해 너무 끔찍하게 느낍니다. 나는 최악의 사람이자 간호사인 것 같아  나는 똑바로 생각조차 할 수 없습니다. 어떤 처벌을 받게 될지는 아직 모르겠지만 해고당하지 않기를 기도하고 있습니다. 내 인생이 망가진 것만 같습니다. 간호를 위해 그렇게 열심히 일했는데 간호직업을 못하게 된다면 앞으로 어떡하지.. 너무 정신이 없고 힘들어!”여기에서  이런 식으로 느끼는  간호사가 여기가 처음이자  마지막 간호사도 아닐 것입니다. 투약 오류를 통해 의도치 않게 환자에게 해를 입히는 것은 돌봄과 도움이라는 우리의 간호 목표와 완전히 상충되기 때문에 치명적입니다.

다음은 간호사가 투약 오류를 저지르는 경우 알아야 할 6가지 사항입니다.

1. 투약 오류는 항상 발생합니다.

인적 오류는 삶의 사실이며 약물 사용 실수는 의료 서비스에서 가장 흔한 오류입니다. 연구에 따르면 입원 및 입원 비용이 증가하는 것 외에도 투약 오류로 인해 미국에서 매년 7,000명 이상이 사망하는 것으로 나타났습니다. Johns Hopkins의 환자 안전 전문가들은 의료 사망률 데이터를 분석한 결과 투약 오류가 가장 흔한 의료 오류로 인해 연간 250,000명 이상의 사망자가 발생하여 미국에서 세 번째로 큰 사망 원인이라는 결론에 도달했습니다. 사망 원인은 일반적으로 환자의 상태에 대한 ICD 코드로 분류되어 보고되기 때문에 공식 사망률 통계에는 반영되지 않습니다.

"... 투약 오류로 미국에서 매년 7,000명 이상이 사망합니다."

전 세계적으로 투약 오류의 감소는 중요한 환자 안전 문제 가 되었으며 오류를 제거하기 위한 시스템 및 절차 개선에 대한 관심이 높아지고 있습니다.

2. 간호사는 투약 오류에 가장 많이 노출되어 있습니다.

간호사는 투약 오류를 예방하는 데 항상 중요한 역할을 해왔습니다. 연구에 따르면 간호사는 처방, 필사 및 분배 단계에서 환자에게 도달하기 전에 잠재적인 투약 오류의 50%에서 80% 사이를 가로막는 책임이 있습니다.
관리 단계는 시스템 점검과 균형이 더 적은 곳이기 때문에 오류에 가장 취약합니다. 병원 환경에서 대부분의 약물은 한 명의 간호사가 관리하므로 간호사의 오류가 환자에게 도달할 가능성이 가장 높습니다.

3. 환자 우선

약을 투여하는 도중이나 나중에 또는 동료가 오류를 발견했을 때 심각한 투약 오류를 범했음을 알게 됩니다. 즉시 신체적, 심리적 스트레스 반응을 경험합니다. 혈압과 맥박수가 올라가고 근육이 긴장하며 불신, 공황, 두려움, 분노, 수치심에 압도됩니다.

자연스러운 충동적인 생각은 일반적으로 자기 보호의 생각으로 상황을 무시하며 그냥 사라질 수 있습니다. 그러나 곧 당신의 윤리적, 도덕적 자아는 환자가 해를 입을 수 있음을 깨닫는 순간 이어집니다. 오류를 인정하고 환자를 최우선으로 하여 옳은 일을 하는 것이 유일한 현실적인 행동 방침입니다.


즉각적인 시정 조치를 취하십시오.
잘못된 투약의 효과를 상쇄하기 위해 가능한 한 빨리 조치를 취할 수 있도록 환자의 의사에게 실수를 알리십시오.
사건을 보고하지 않고 환자가 실수로 사망하거나 영구적인 장애를 겪는 경우 평생 죄책감을 안고 살아야 합니다.
은폐가 발각되어 귀하가 저지른 실수보다 귀하의 명성과 경력에 더 많은 해를 끼칠 수 있습니다.


다음 단계는 병원 프로토콜에 따라 다르지만 직속 간호 감독관에게 알리고 사건 보고서를 작성해야 합니다. 사건을 보고할 때 사건을 둘러싼 사실, 즉 무슨 일이 일어났는지, 어떤 조치를 취했는지, 관련자가 누구인지, 실수가 발생한 이유에 기여했을 가능성이 있는 요인을 명확하고 간결하게 설명하십시오. 관련 요인에는 긴 교대 근무, 인력 부족, 약물 준비 중 중단 또는 투여했어야 하는 약물과 유사한 이름 또는 포장을 가진 잘못 투여된 약물이 포함될 수 있습니다.


사실에만 입각하여개인적인 견해, 방어, 변명, 거짓말 또는 책임을 전가하려는 시도를 피하십시오. 이 단계에서 감정적으로 난파선이 될 가능성이 높으므로 가까운 동료에게 신고를 도와달라고 요청하는 것이 좋습니다.

4. 자기 관리 연습

그 뒤를 잇는 며칠, 몇 주 동안 당신은 두 번째 희생자 증후군으로 널리 알려진 심리적 트라우마를 경험하게 될 것입니다. 첫 번째 희생자는 실수로 인해 상처를 입은 환자이고 두 번째 희생자는 그 결과와 함께 살아야 하는 사람입니다.

당신은 아마도 당신의 마음속에서 그 상황을 반복해서 플레이하고, 너무 어리석다고 자신을 질책하고, 자기 의심, 괴로움, 죄책감, 후회의 감정을 경험할 것입니다.

동료들과 대면하는 것이 부끄럽고 자신감을 잃고 또 다른 실수를 할까 두려워 직장에 복귀하는 것이 두려울 수 있습니다.

그 후 몇 달 동안 해결되지 않은 심리적 외상은 Kimberly Hiatt의 경우처럼 수면 장애, 플래시백, 심각하게 손상된 자아상, 심지어 자살을 포함한 외상 후 스트레스 장애의 증상으로 이어질 수 있습니다.


그 과정은 애도의 과정과 유사하며 처음에 겪고 있는 일이 정상임을 깨닫는 것이 중요합니다. 당신을 지원하는 친구, 가족, 동료들과 상황에 대해 이야기하십시오. 놓아주는 데 도움이 되는 무료 전자책은 감정을 다루는 좋은 출발점이 될 수 있습니다. 몇 주 후에도 여전히 트라우마를 극복할 수 없다면 전문 상담을 고려하십시오.

5. 한 번에 하루씩 결과를 처리하십시오.

실수로 인한 정서적 트라우마를 다루는 동안, 당신은 또한 그 사건의 결과에 대해 초조해하고 있습니다. 징계를 받고, 무능력자로 낙인찍히고, 직장을 잃고, 실직으로 인한 모든 재정적 결과에 직면하고, 소송에 휘말리거나, 등록 위원회에 보고되고, 간호 면허를 잃게 될까요?

가능한 모든 결과에 대해 걱정하고 결코 일어나지 않을 수도 있는 시나리오를 머릿속에서 만드는 것은 스트레스를 더할 뿐입니다. 실제로 발생하는 이벤트는  매일매일  그때 처리하기로 결심하십시오.

최선을 다해 오류를 관리하고 신고했으며 더 이상의 결과가 발생하지 않을 가능성이 높습니다.

면담을 통한 조사 또는 징계 청문회시에는 발생한 일과 오류에 기여한 요인에 대해 절대적으로 정직해야 합니다.
징계 청문회는 일정 기간 및/또는 재교육 동안 감독된 연습에 대한 권장 사항으로 끝날 수 있습니다. 그 결과 해고가 될 수도 있고 등록 위원회에 회부될 수도 있습니다.
이 수준에서도 추가 조치가 필요하지 않은 결과가 나올 수 있습니다.

"의료 종사자들이 징계에 대한 두려움 없이 오류를 보고하는 데 편안할 때, 시스템의 근본적인 문제를 식별할 수 있고 미래의 오류를 방지하기 위해 변경이 이루어질 수 있습니다..."

그 결과는 주로 고용주의 정책에 따라 달라지며 다행히 대부분의 사람들은 실수가 발생하며 첫 번째 실수로 직원을 해고하지 않을 것임을 인정합니다.

의료 안전 조직과 전문 협회는 이제 실수를 저지른 사람을 징계하는 것이 문제의 근원을 해결하지 못하고 향후 환자에게 더 많은 해를 끼칠 수 있다고 주장합니다.

의료 종사자가 규율에 대한 두려움 없이 오류를 보고하는 데 편안할 때 시스템의 근본적인 문제를 식별하고 미래의 실수를 방지하기 위해 변경을 할 수 있습니다.

6. 참여를 통한 치유

누구나 실수를 합니다.
당신이 어떻게 느끼든 당신의 동료들은 아마 그들이 당신의 입장이 아니라 사실에 안도할 것이며 그들은 당신의 잘못을 공개적으로 인정하고 그것을 다른 사람들을 위한 교훈으로 당신을 존중할 것입니다.

귀하의 경험을 통해 귀하는 귀하의 조직 및 2차 피해자 지원 프로그램 모두에서 약물 안전에 관여할 수 있는 이상적인 위치에 있게 될 것입니다.

투약 오류에 대한 광범위한 연구 지식과 이를 예방하는 방법에 대한 토론과 지속적인 교육을 장려할 수 있습니다. 또한 조직적 지원 시스템 의 도입을 포함하여 2차 피해자에 대한 공정하고 정당하며 온정적인 대우를 옹호할 수 있습니다.