병동에서 자주 사용하는 간호기록

ADL 수행능력을 평가함
Ambu bagging 시작함
Ambu bagging 시행함
Ambu bagging 유지 중임
Ambu bagging 중지함
Antiembolic stocking Aspiration sign을 모니터함
Aspiration을 예방함
Babinski 반응을 모니터 함
Bladder irrigation 시행함
Catheter 삽입 실패함
Catheter 삽입 여부를 확인함
Catheter를 삽입함
Catheter를 제거함
Catheter삽입 부위의 dressing 상태를 확인함
Chemoport needle 삽입 실패함
Chemoport needle 삽입함
Chemoport needle 제거함
Chest tube 삽입함 Chest tube 상태 확인함
Chest tube 제거함

Compression therapy 적용여부를 확인함
Compression therapy를
CSF의 특성을 관찰함

D/C Cardioversion
Defibrillation을 시행함
Dressing 시행함
Dressing을 관찰함
EKG Rhythm를 모니터함
EKG를 찍음
Embolization 시행함
Extubation에 대해 설명함
Glasgow Coma Scale을 모니터함
Grip strength(약력)을 모니터함
Hemodynamic status monitoring 시작함
Hemodynamic status를 모니터함
IABP setting 함
IABP setting을 모니터 함
Intermittent urinary catheterization시행함
Intubation 실패함
IV site care 시행함
Motor/sense/circulation을 확인함
Needle 제거함
Paracentesis 시행함
Patient monitoring을 시작함
PCA 시작함
PCA 확인함
PCA에 대해 교육함
PCPS setting 변경함 PCPS 모니터함
PCPS 시작함 PCPS 종료함
Rectal exem을 시행함
Residual urine을 확인함
Rewarming 방법을 적용함
Rewarming 방법을 종료함 Sand bag 적용합
Seizure를 관찰함 Sheath 통해 약물을 투여함
Sign Out 시행함
Skin prep을 시행함
Stitch out 시행함
Suture 시행함
Time Out 시행함
TPN을 투여함
Tracheostomy care 시행함
Tremor를 모니터함
Tube feeding을 시행함
Urinary Catheterization에 대해 교육함
VAD (Ventricular Assist Device) setting 변경함
VAD (Ventricular Assist Device) 모니터함
VAD (Ventricular Assist Device) 시작함
Ventilator care 시작함
Ventilator care 종료함
Ventilator setting을 모니터함
Ventilator setting을 Ventilator weaning에 대해 교육함
변경함
Ventilator weaning을 시도함
Ventilator를 관리함
Vomiting 양상을 모니터함
가슴 압박 지속 중임
가슴 압박을 시작함
가슴 압박을 중지함
감각의 차이를 느끼는지 모니터함
감염 관리에 대해 교육함
감염의 증상을 관찰함
검사 부위의 상태를 확인함
검사/시술에 대해 설명함
검사/시술을 시작함
검사/시술을 시행함
검사/시술을 종료함
검사/시술 전 준비를 확인함
검사/시술 후 관리에 대해 설명함
검사/처치를 시행함
검사를 시행함
검체 검사 결과를 확인함
고체온의 증상을 모니터함
관장을 시행함
관절 움직임을 확인함
교육 방법을 선택함
교육 수준을 사정함
교육에 대한 환자의 성취정도를 평가함
구강 간호를 시행함
구강 상태를 사정함
구강 위생을 도와줌
구강 점막 상태를 사정함
구강 흡인을 시행함
국소 마취를 시행함
기도를 개방함
기도를 유지함
기도를 흡인함
기침 반사를 모니터함
기침 양상을 사정함
낙상 발생을 확인함
낙상 예방에 대해 교육함
낙상의 위험 요인을 파악함
냉요법을 적용함
도뇨관 삽입 실패함
도뇨관 삽입 여부를 확인함
도뇨관을 삽입함
도뇨관을 제거함
도뇨관의 개방성을 유지함
동공을 모니터함
동의서를 받음 동의서를 확인함
말초의 혈액 순환을 확인함
말하는 능력을 모니터함
맥박을 측정함
머리를 감게 함
머리를 감아줌
면도함
목욕을 도와줌
목욕을 시행함
방문객을 제한함
배변에 대해 평가함
배액 기구를 고정함
배액관 제거 여부를 확인함
배액관을 irrigation 함
배액관을 삽입함
배액관을 제거함
배액관을 확인함
배액관의 개방성을 유지함
배액관의 위치를 조정함
배액상태를 확인함
배액을 시작함
병실에 대해 안내함
복대 적용함
복막 투석 도관의 개방성을 확인함
복막 투석 용액 연결관 교환함
복막 투석의 양을 확인함
부서 내 이동함
불안의 징후에 대해 관찰함
비위관을 삽입함
비위관을 제거함
비인두 흡인을 시행함
사망 선언함
산소 주입 상태를 점검함
산소 주입 장치를 교체함
산소 투여를 변경함
산소 투여를 시작함
산소 투여를 중단함

산소 포화도를 모니터함
산소요법의 효과를 모니터함
산소화 상태를 모니터함
삽입 부위 Dressing 시행함
삽입 부위 간호를 시행함
삽입 부위를 관찰함
삽입 부위를 압박함
삽입 부위의 dressing 상태를 확인함
삽입 실패 부위를 압박함
삽입된 catheter/배액관을 확인함
상처를 관찰함

섬망을 모니터링함
섭취량과 배설량을 모니터함
세안을 시행함
소변 배액 기구를 교환함
소변양상을 모니터함
수동관절운동을 시행함
수면 양상을 관찰함
수면 증진에 대해 교육함
수술 과정에 대해 설명함
수술 부위를 관찰함
수술 전 준비를 확인함
수액 주입속도를 확인함
수액 투여를 조절함
수혈 다시 시작함
수혈 부작용을 관찰함
수혈 시작함
수혈 종료함
수혈에 대해 설명함
수혈을 중단함
시술 부위 지혈함
시술 부위 천자함
시술 부위를 관찰함
식사를 도와줌
식사를 변경함
식사를 제공함
식사에 대해 설명함
신경학적 상태를 모니터함
신체 계측을 시행함
신체보호대 사용에 대해 설명함
신체보호대 지속 여부를 확인함
신체보호대를 적용함
신체보호대를 제거함
심호흡과 기침을 격려함
안면의 대칭성을 모니터함
알레르기 확인함
압력을 감소시킬 수 있는 기구를 사용함
압박 dressing 시행할 약물에 대해 교육함
약물을 투여함
약물의 주입속도를 조절함
약물의 주입을 중단함
연하 능력을 확인함
열량을 모니터함
영양 상태를 모니터 함
온요법을 적용합
요루 관리법을 교육함
욕창의 위험요인을 파악함
용변을 도와줌
움직일 때 도와줌
움직임을 모니터함
위관 삽입 여부를 확인함
위관을 세척함

위관의 위치를 확인함
음식 섭취 상태를 확인 의식 상태를 확인함
이동예정병실을 알려줌
이상 감각 여부를 모니터함
이완요법을 사용함

인공 기도 삽입 여부를 확인함
인공 심박동기의 기능을 모니터함
인공 기도를 고정함
인공 기도를 모니터함
인공 기도를 삽입함
인공 기도를 제거함
입실함
입원 생활에 대해 안내함

입원함

자가 간호 능력을 모니터함

자가 투약 능력을 평가함

자세를 변경함

자세를 유지함

자연배뇨 확인함

잔량을 확인함

장루 간호 시행함

장루와 주위조직을 관찰함

장음을 청진함

저체온의 증상을 모니터함 적용된 사지를 모니터함

전해질 불균형을 모니터함

정맥주사 경로를 확인함

정맥주사 부위를 관찰함

정맥주사를 시행함

정맥주사를 제거함 정서적 상태를 모니터함

정서적 지지를 제공함

제거 부위 관찰함

주입 상태 관찰함

주입 중인 수액을 확인함

지남력 수준을 모니터함 진단 검사에 대한 정보를 제공함

질병에 대해 설명함

처치에 대해 설명함

체액과 전해질 상태를 모니터함

체온을 측정함

체외냉각 적용함

체외냉각 종료함

체중을 측정함

출혈 여부를 확인함

출혈 예방에 대해 교육

함

치료/시술 과정에 대해 설명함
치료적 관계를 형성함 치료적인 매트리스/침대를 제공함
통증에 대한 정보를 제공함 통증을 사정함
퇴실함
퇴원 계획을 확인함
퇴원 절차에 대해 설명함