진통제선택
NSAIDS:
- 고위험군에서 위장관출혈, 소화기궤양 (PUD) 위험 증가, 사용기간과 관련이 있으며 PP나 Misoprostal 사용이 위험을 감소 시킬 수 있으나 제거하지는 못함, 혈압을 올리고 신기능 손상을 증가시킴
*고위험군: 75세이상 노인, 코티코스테로이드 복용환자 (주사제포함), 항응고제, 항혈소판제 복용환자
v Capsaicin topical, Lidocaine patch 등 국소요법제 COX 2 inhibitor, Acetarninophen, SNRI, 우선 사용 권장
- 대체약이 효과가 없는 경우, PPI, Misoprostol 병용하여 사용을 추천, 장기투여금기
※ Indomethacin, Ketorolac: 다른 NSAIDS에 비해 중추신경계 부작용 심함, 위장관출혈, 소화기궤양, 급성신손상 위험증가
진통제(NSAIDs)
Adverse Effects
천식의 악화
염증의 Cascade 반응에서 COX 효소를 억제하여 Leukotrienes 의 생성이 증가되어 기관지 수축이 유발됨
위궤양
몇몇 Prostaglandin 은 위장에서 점막생성을 촉진, 위점막을 위산으로부터 방어하는 역할을 가짐 프로스타글란딘의 감소는 점막의 감소와 위산의 중화능을 감소, 위점막세포를 직접 자극함
신장
NSAIDS는 신장으로 가는 혈관확장작용을 하는 PGE의 작용을 억제하여 신장으로 가는 혈류를 감소시킴, 취약한 개인에게서 급성신부전의 원인이 됨.
출혈의 위험증가
NSAIDs 는 Thromboxane A2 생성을 감소시켜 혈소판 응집을 억제하는 작용을 함.
선택적 COX 2억제제는 심혈관질환의 위험 증가
COX-2의 억제는 Unopposed COX-1의 활성을 가져오고 Prostaglandin 생성 (혈전응집감소)와 Thromboxane A2 생성 (혈전응집증가)간의 불균형을 유발함
진통제(Tramadol)
What Is Serotonin Syndrome?
#isa condition characterized by increased simulation of the central nervous system and peripheral serotonin cupton coused by excessive surtenin in the human body.
Mydriasis
Excessive sweating
Hyperactive bowel sounds
Tremor
Hypertension
💎Tramadol (코데인의 합성 아나로그)
적응증
중등도 이상의 골관절염, 만성 허리통증
* 신경병성 통증의 2차 약제
용량
v 1일 1회 초기용량: 25mg
- 75세 이상에서 300mg까지 증량
- 75세 이하에서 400mg까지 증량
✓ CrCl<30mL/min: max 200mg daily
부작용
- 고용량에서 마약과 유사한 부작용 오심, 혼동, 어지러움, 변비
대사
V CYP2D6에 의해 대사되며 유전적 다양성으로 인해 생체 √ 90%의 Tramadol과 그 대사체는 소변으로 배출됨
이용율이 매우 다양함,
- 신기능에 따른 용량 조절이 필요, 저용량에서도 신기능 저하 시 심각한 부작용을 나타날 수 있음 (CNS 억제)
비고
V SSRI 와 병용시 Serotonin Syndrome 위험증가
√ 발작위험 증가
Elderly Point
* 노인에서 운동 실조, 의식저하 등 중추신경계 부작용 주의
* SIADH 나 저나트륨 혈증을 유발하거나 악화시킬 수 있음.
노인에서 사용 시작 또는 용량조절시 나트륨레벨 주의하여 모니터링 필요
💎마약성 진통제(사용원칙)
- 투여경로는 경구를 우선 상황에 따라 적절한 경로를 선택
- NSAIDS 지속사용이 금기인 경우 그위험군 환자)
①75세 이상 ② 이전에 위장관출혈이 있는 경우
③ 항응고제 사용하는 경우 - 선택가능 약제: Morphine, Oxycodone, Hydromophone, Fentany, Bupresophine
* 서방형 진동세를 주기적으로 투어하고 돌발동중에 대비하여 속효성 진통제를 사용 (속효성, 즉시형 제제, 예. Morphine Oxyndone)
- 신장을 통해 배설되는 약물 (예. Hydromaphone Morprine Oxycodone)
* 신장으로 배설되지 않는 약물 (예. Buprenonorine Fentainyl)
- 노인에서의 용량 60세. 25% cerse reduction >80세 compared to 40세. 50% dose reduction
* 저용량으로 시작 서서히 증강 (Start Iowand Titrate Gradually)
*Treatment of Chronic non cancer pain in older adults/UpToDate
💎마약성 진통제(유해반응)
- 의식상태:
졸림, 의식혼탁, 몇일 몇주안에 사라지나 몇몇 환자에서 만성적 발현
① 의식수준을 저하시킴 (예, 진성, 이지러움)
② 사고, 반사능에 영향(예. 인식하, 정신운동 시연, 망상, 환각, 꿈, 악몽)
③ 신경세포에 직접적인 독성(예, 근경련, 통각과민)
v 호흡기 고탄산혈증, 저산소혈증에 대한 중추신경계 호흡반응이 노화와 함께 감소하여호흡억제가 악화 (호흡억제는 초기용량을 저용량에서 시작, 서서히 증랑으로 예방가능 호흡부전에 대한 내성을 매우 빨리 개선가능)
수면무호흡과 수면장애에 따른 무호흡에 영향을 줌 - 균형감각 마약 또는 중추신경계에 작용하는 약물병용 시 균형감의 저하, 낙상위험 증가
동승자체가 노인에서 낙상의 위험요소, 노인에서 낙상관련 교육필요
- 변비:
가장 흔한 부작용 (30%), 모든 용량, 투여기간에서 발생 예방적 완하제 필요 - 기타 소화기계 부작용: 입마름, 오심
💎마약성 진통제(신기능 저하시)
약물
🔸️Hydromorphone
대사
간에서conjugation에의해 Hydromorphone-3- gluauronide (HBG)으로 대사되어 소변으로 배출, (고용량 사용시) 신기능 저하 시 축적가능, 호흡억제와 중독가능성이 있으므로 주의
비고
임상적으로 심각한 마약성 진통제의 독성 없이 65%의 통증조절 효과를 보이며 사용기간 동안 (9개월) 축적의 부작용이 없었음
🔸️Methadone
대사
주로 대변으로 배출되고 20%는 대사되지 않고 소변으로 배출
비고
신기능이 저하된 환자에서 효과적임
N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonism에 의한 신경병성통증에 더욱 효과적 QT 간격 연장에 관하여 모니터링이 필요
🔸️Fentanyl
대사
간에서 신속하게 대사되며 5~10% 가량 대사 되지 않고 소변으로 배출
비고
대사체는 활성없음
🔸️Buprenorphine
대사
간에서 대사되며 극소량이 대사되지 않고 소변 으로 배출
두종류의 대사체인 Buprenonphine-3-glucuronide (B3G 와 Norbuprenonphine은 대변으로 배출 되고 10~30%만 소변으로 배출
비고
신기능이 저하된 환자에서 유용 효과적인 지속형의 진통효과를 가지고 있으며 호흡억제에 대한 Ceiling Effect가 있음
신경병성 통증 약물
Gabapentin
용량
100~300mg 1일 1회 ~ 3회 최대 3600mg/일 까지
유해반응
진정 어지러움, 체중증가 부종
신부전 환자에서
용량 조절
의존성과 내성 발현
Pregabalin
50mg 1일 3회, 또는 75mg 1일 2회, 최대 300~600 mg/일 까지
Elderly Point
초기용량 가능한 저용량으로 시작, 호흡부전, 낙상주의, 시력저하
Amitriptyline, nortriptyline
10~25mg 자기전에 투여 최대 150mg/일 까지 증량
진정, 항콜린작용
심장질환 있는 경우 사용주의 세로토닌 신드롬 주의
강한 항콜린작용, 진정, 기립성 저혈압, SIADH, 저나트륨혈증 위험증가
Elderly Point
12시간내 최대 1~3 패
국소 홍반, 발적
Topical lidocaine
중추성 신경병성통증에 효과적이지 않음
마약성 진통제(신기능 저하시)
약물
Morphine
5~10% 가 소변으로 배설 됨 정상신기능에서 Drug of Choice
eGFR <30mL/min/1.73mm 활성대사체 축적으로 부작용 증가치명적인 호흡억제, 만성사용시 심각한 독성)
Altemative: eGFR<30mL/min/1.73m㎡ 에서 Hydromorphone, Alfentanil, Fentanyl, Methadone, Buprenorphine
**75세 이상 환자에서 Hydromophone 또는 Fentany 더 나은 선택
Codeine
CYP2D6에 의해 활성대사체로 전환, 대사체는 신장으로 배설됨, 신기능 저하시 축적, 신기능저하 시 가능한 사용금기eGFR <30mL/min/1.73 m2 마취효과의 연장이 보고됨
코데인에서 모르핀으로 대사 시 유전적 polymophism (CYP2D6) 으로 인해 개인에서 대사율 차가 크며, 이로 인한 모르핀의 혈중농도가 상승하는 경우 치명적인 호흡억제가 유발 될 수 있음.
저용량의 코데인 사용도 주의가 필요함
5~10% 가 소변으로 배설 됨 정상신기능에서 Drug of Choice
Altemative: eGFR<30mL/min/1.73m㎡ 에서 Hydromorphone, Alfentanil, Fentanyl, Methadone, Buprenorphine
eGFR <30mL/min/1.73mm 활성대사체 축적으로 부작용 증가
**75세 이상 환자에서 Hydromophone 또는 Fentany 더 나은 선택
치명적인 호흡억제, 만성사용시 심각한 독성)
CYP2D6에 의해 활성대사체로 전환, 대사체는 신장으로 배설됨, 신기능 저하시 축적, 신기능저하 시 가능한 사용금기
코데인에서 모르핀으로 대사 시 유전적 polymophism (CYP2D6) 으로 인해 개인에서 대사율 차가 크며, 이로 인한 모르핀의 혈중농도가 상승하는 경우 치명적인 호흡억제가 유발 될 수 있음.
eGFR <30mL/min/1.73 m2 마취효과의 연장이 보고됨
저용량의 코데인 사용도 주의가 필요함
간에서 Noroxycodone 과 Oxymorphone 대사됨 10% 이하는 대사되지 않고 소변으로 배출됨 CrCl<60mL/min: 노인환자에서 혈중농도가 약 50% 증가하므로 신부전시 가능한 사용억제 2차 선택약제로 사용 가능 (초기용량 감량 및 서서히 증량)
짧은 반감기를 가지고 있으므로 노인에게 적절함 유해한 대사체를 형성하지 않고 속방형과 서방형제제가
모두 있으므로 사용에 편이성이 있음 ** 노인은 마약으로 인한 부작용에 취약하므로
60세이상에서 초기용량은 25% 감량, 80세 이상에서 50% 감량 (40대 성인에 비해 투여간격은 동일
모든 신기능 저하 환자에서 사용 금기 노인에 CNS 부작용 증가 (Beers Cnteria 에 포함)
간에서 대사된 활성대사체 (proconvulsive actitvity)가 신기능 저하 시 신장에 축적됨
Oxycodone
Meperidine/ Pethidine
Chronic pain
advanced kidnov dicesco UnTonato